Врожденные вывихи надколенника оперативное лечение

Что такое вывих надколенника: рекомендации врача по диагностике и лечению патологии

Вывих надколенника – это патология, которая в 75% случаев возникает из‐за врожденных или приобретенных аномалий бедренной кости, коленного сустава и мышц нижней конечности. Остальные 25% вывихов случаются из‐за воздействия прямой травматической силы. Частые травмы приводят к формированию привычного вывиха, пателлофеморального артроза и дистрофии хрящевой ткани. Надколенник является основной частью разгибательного аппарата колена, при его повреждениях страдает двигательная и опорная функции нижней конечности.

Механизм травмы

Вывих надколенника происходит в момент, когда нижняя конечность разогнута в коленном суставе. Существует несколько вариантов получения травмы :

  • воздействие удара по медиальному или латеральному краю надколенника;
  • скручивание на одной ноге с большой осевой нагрузкой;
  • падение на надколенник, прямой удар по нему.

Врожденные аномалии развития надколенника способствуют более легкому нарушению конгруэнции межмыщелкового пространства бедра и задней поверхности надколенника.

На задней поверхности надколенника есть хрящевая ткань, которая взаимодействует с хрящевой тканью межмыщелковой поверхности бедренной кости. При пороках развития формы самого надколенника, или недоразвития одного из надмыщелков, надколенник легко выходит за пределы своего ложа.

Кроме аномалий развития, следует учитывать способности связок надколенника. При атрофии мышц бедра патологическое смещение коленной чашечки происходит легче.

Так же, как и при переломе надколенника, вывих коленной чашечки может случаться при резком сокращении мышц бедра. Такой механизм часто бывает, когда травматическая сила действует в момент разгибания колена. Существует и обратный механизм, когда травма наносится в момент сгибания колена. В таких случаях может возникать ротационный вывих.

Существует такое понятие, как врожденный вывих надколенника . Под ним подразумевают либо изменения в развитии костного аппарата, которые приводят к частым вывихам, либо рождение с неправильным местоположением надколенника. Механизм второго варианта заключается в том, что во время внутриутробного развития бедренная кость может давить на надколенник, смещая последний в стороны или вниз.

Подробнее о травмах колена у детей читайте здесь.

Вывихи коленной чашечки классифицируют согласно международной номенклатуры по таким критериям :

  1. причина вывиха;
  2. местоположение после смещения;
  3. частота вывихов;
  4. сопутствующие травмы.

Выделяют врожденные смещения и травматические. Врожденные могут диагностироваться сразу после рождения (неправильное положение надколенника) или при незначительных травмах. Второй вариант относится к врожденным патологиям из‐за того, что возникает на фоне аномалий внутриутробного развития.

После получения травмы, надколенник чаще смещается в латеральную сторону (латеральное смещение надколенника), но также могут быть и другие варианты его размещения :

  • Медиальное. Происходит при ударе с наружной стороны колена, или при недоразвитии медиальных надмыщелков бедренных костей.
  • Вертикальное. Происходит при разрыве связки четырёхглавой мышцы бедра, при отрыве собственной связки надколенника.
  • Торсионное. Встречается очень редко. В зависимости от того, куда повернута суставная сторона, различают: передний, задний и боковой торсионный вывихи.

По частоте вывихов выделяют два: первичный или тот, что произошёл впервые, и привычный вывих надколенника, который часто повторяется при средней нагрузке. Также выделяют вывих и подвывих. Разница заключается лишь в том, что при подвывихе функция колена теряется неполностью. В некоторых источниках привычный вывих и подвывих – это синонимичные понятия.

Согласно травматологической номенклатуре, подвывих надколенника – это состояние, при котором собственные связки растягиваются, то есть патология не сопровождается разрывом связок. При полном вывихе происходит разрыв одной из собственных связок.

Среди сопутствующих травм наиболее часто встречаются травмы хрящевой поверхности надмыщелков бедра. Также не редко страдают крестообразные связки, наблюдаются повреждения медиального удерживателя надколенника. Все зависит от причины вывиха и величины силы, из‐за которой случилось повреждение. Подробнее о хрусте в колене после травмы читайте здесь.

Читайте также:  Отек после вывиха кисти руки

Симптомы смещения надколенника

Симптомы вывиха надколенника сходны с клиническими проявлениями перелома. Первое, на что жалуется пациент – это сильная боль, невозможность проводить сгибание или разгибание в коленном суставе. Заболевание всегда начинается остро, но имеет некоторые особенности в разных периодах.

Вывих

Вывих – это полное смещение, при котором могут разрываться собственные связки надколенника. Клиническая картина – неоднообразна и имеет свои особенности :

  • Боковые вывихи (смещение надколенника внутрь или кнаружи). Нога находится в полусогнутом положении. При визуальном осмотре видно изменение формы коленного сустава (на стороне смещения). В центре может быть виден провал, который возникает из‐за смещения надколенника.
  • При торсионном вывихе (поворот) сустав увеличивается в передне‐заднем размере. Функция колена резко ограничена.
  • Вертикальный вывих характеризуется тем, что клиника соответствует разрыву связочного аппарата колена. Отличием является перемещение коленной чашечки вниз или вверх.

При патологическом смещении коленной чашечки отмечается напряжение мышц бедра, в нижних отделах может наблюдаться болезненность. Болевые ощущения в бедренной кости возникают из‐за повреждения хряща надколенником, или при разрыве связки четырехглавой мышцы. В редких случаях боль иррадиирует.

Подвывих

Подвывих возникает на фоне врожденных патологий и характеризуется более мягкой клинической картиной. Если вывих или подвывих случается больше двух раз, он называется привычным.

Клиника привычного вывиха сглажена. Болевой синдром незначительный, сгибательная функция колена страдает мало. При осмотре видно смещение надколенника. Коленная чашечка подвижна, может быть возвращена к своему физиологическому ложу.

Диагностика

При типичной клинической картине опытный врач может установить диагноз и провести вправление. Но в любом случае нужно сделать рентгенологическое исследование для дифференциальной диагностики и оценки зоны повреждения. Как правильно распознать вывих коленной чашечки читайте здесь.

Рентгенографию производят в двух стандартных проекциях. Если врачу необходимо убедиться в том, нет ли повреждений внутри сустава или скрытых повреждений бедерной кости, делают вертикальный снимок. Для получения необходимого изображения колено в согнутом виде подставляют под источник лучей, и в такой позиции производят исследование.

К вспомогательным исследованиям можно отнести артроскопию сустава. Такая манипуляция позволяет убедиться в целостности надколенника и отсутствии его частей в полости сустава. Иногда с диагностической целью проводят пункцию коленного сустава.

Нужно всегда помнить об анамнестических данных. Следует расспросить пациента о частоте возникновения вывихов. Это очень важно, поскольку первичный вывих лечится по методике вправления и иммобилизации, а привычный – при помощи укрепления связок надколенника и операции.

Подробнее о диагностике и лечении повреждений связок коленного сустава читайте здесь.

Первая помощь

Необходимо приложить холод. Второй задачей является иммобилизация при помощи шины. Шину можно сделать из подручных средств, длина которых равна длине ноги от щиколотки до верхней трети бедра. Можно использовать лестничные шины Крамера. На догоспитальном этапе больному можно дать обезболивающие препараты: Ибупрофен (перорально) или Диклофенак (парентерально). При сильной боли используют Кетанов, но он отпускается только по рецепту. Если сильно напряжены мышцы бедра и это причиняет боль, необходимо применить миорелаксанты или спазмолитики.

Не старайтесь вправить надколенник самостоятельно, поскольку это может привести к резкому болевому синдрому и потере сознания. Если же вывих привычный, люди часто вправляют коленную чашечку сами.

Людям, у которых возникает привычный вывих, необходимо делать операцию, поскольку на фоне постоянного травмирования формируется нестабильность коленного сустава и потеря силовых возможностей бедра.

Лечение

Вывихи надколенника лечатся как консервативно, так и хирургически. Большинство патологических смещений требуют хирургического вмешательства. Если привычные вывихи лечить консервативно – в 100% случаев возникают рецидивы. В курс лечения обязательно добавляют ЛФК и физиопроцедуры для ускорения регенерации.

Консервативное: вправление и иммобилизация

Консервативная терапия включает в себя вправление и иммобилизацию коленного сустава. Перед началом вправления следует провести пункцию сустава для ликвидации содержимого (если оно есть). На втором этапе проверяют тонус мышц, если он слишком большой – применяют миорелаксанты. Само вправление проводят под местной анестезией 2% раствором Лидокаина или 0.5% Новокаина. Если манипуляцию проводят у ребёнка до 8 лет, используют наркоз.

Читайте также:  Лечение вывиха локтевого сустава у детей

Вправление проводят через кожу. Коленную чашечку захватывают по бокам и плавными, слегка приподнимающими движениями, возвращают в своё ложе. После успешного вправления проводят контрольную рентгенограмму. Ногу иммобилизуют от верхней трети бедра до косточек на срок от 20 до 25 дней.

В следующем периоде назначают хондропротекторы (хондроитина сульфат) и противовоспалительные средства. Ходить с опорой на ногу можно через 5–7 дней.

Подробнее о лечении разрыва передней крестообразной связки читайте здесь.

Операция

Оперативное вмешательство показано при частых вывихах, которые происходят чаще, чем 3 раза за один год. Также в группу пациентов, которым рекомендовано проводить операцию, попадают молодые люди с латеропозицей надколенника (врожденный вывих). Операцию производят с целью предотвращения вывихов в будущем.

Лечение привычного вывиха правого или левого надколенника – оперативное.

При первичном вывихе без аномалий развития, лучше всего проводить артроскопическую операцию. Суть методики заключается в том, что рассекают связки возле коленной чашечки, а собственные связки сшивают в виде двойного листка (дупликатуры) с одновременным подшиванием капсулы сустава. Такая методика называется швом Ямамото.

Если нет возможности проводить артроскопические операции, проводят открытые. Наиболее популярными являются :

  • Пластика связок по Крогиусу. Суть заключается в том, что из капсулы сустава высекают лоскут. Вместе с частью мышц перемещают его в противоположную сторону к стороне вывиха.
  • Пластика по Икономову. Перемещение крепления собственной связки надколенника.
  • Пластика по Мовшовичу. Изменение рычага тяги медиальных мышц бедра (за счет присоединения лавсановой связки).

При врожденных и привычных вывихах надколенника, операция направлена на устранение патологии развития костей и самого надколенника. Формируют новую борозду для коленной чашечки или устанавливают искусственные препятствия для предотвращения смещений. Также проводят коррекцию вальгусной и варусной деформации нижней конечности. После операции следует зафиксировать ногу гипсовой повязкой или ортезом на 30–50 дней.

Реабилитация: как восстановиться

Курс лечебной физкультуры начинается после снятия гипса или ортеза. Перед началом упражнений следует сделать массаж надколенника.

Выровняйте полностью ногу и прощупайте надколенник через кожу. Делайте легкие круговые движения. Подробнее об упражнениях для восстановления связок колена читайте здесь.

После массажа приступаем к первому упражнению . В такой же позиции, с ровной ногой, нащупайте места, куда наиболее трудно смещается надколенник. При помощи пальцев прижмите надколенник за край и выполняйте напряжение мышц бедра. При появлении болевых ощущений, снизьте интенсивность напряжения.

Второе упражнение является продолжением первого. В той же позиции, при напряжении мышц бедра, поднимайте стопу кверху. Упражнения можно делать ежедневно. Курс реабилитации 2–3 месяца. При открытой операции со сшиванием связок, курс лечения составляет 6 месяцев.

Можно использовать упражнение «ступенька» . Суть заключается в том, что вы ритмично делаете поочередные выходы на небольшую ступеньку, нагружая при этом разгибательный аппарат колена. К упражнению можно приступать через 2 месяца после снятия гипса. ЛФК необходимо дополнять частыми прогулками, можно выбрать скандинавскую ходьбу.

Первые два месяца рекомендовано пройти курс электрофореза с Новокаином или Лидазой. Хорошими отзывами пользуется рефлексотерапия и иглоукалывание. Раз в полгода можно ездить на грязевые источники для улучшения тонуса связок и профилактики артроза. Подробнее о лечении и восстановлении связок колена смотрите здесь.

Сроки выздоровления и возвращения к нормальной физической активности

Первичный вывих надколенника без повреждения связок и хрящевой ткани регенерирует около двух месяцев. Потом необходимо 2 месяца проводить ЛФК и физпроцедуры. Возвращение к нормальной физической активности занимает 4 месяца.

После хирургического вмешательства срок восстановления занимает на 1 месяц дольше. А возвращение к нормальному физическому режиму происходит не раньше, чем через 6 месяцев.

Если были проведены замены, возвращаться к нормальному режиму можно не ранее, чем через 6–8 месяцев.

Последствия и сопутствующие повреждения

Вывихи надколенника чаще всего сопровождаются такими осложнениями :

  • разрыв собственных связок коленной чашечки;
  • повреждение сухожилий мышц бедра;
  • деструкция внутрисуставных связок и менисков;
  • повреждение хрящевой ткани надмыщелков бедра.
Читайте также:  Как делать лфк после вывиха тазобедренного сустава

Связки и сухожилия разрываются при вертикальном вывихе. Повреждение внутрисуставных структур происходит при заклинивании надколенника в полости сустава. Бывает, что после того, как кость попала в межсуставную щель, человек успевает сделать одно движение с большой нагрузкой. В этот момент и происходит основная травматизациия.

Из отстроченных осложнений наиболее часто встречается артроз пателлофеморального сочленения. Он проявляется нарушениями сгибательной функции колена и снижением силы бедренных мышц. В послеоперационном периоде часто встречаются болевые синдромы, синовииты и тендиниты. Воспалительные процессы сопровождаются отёком колена, повышением температуры и снижением функции нижней конечности.

Подробнее о переломах и травмах надколенника читайте здесь.

источник

Оперативное лечение врожденного вывиха надколенника

Работа основана на изучении результатов лечения 37 больных (50 коленных суставов) в возрасте от 1 года 8 мес. до 16 лет, которым в отделе детской ортопедии ННИИТО проводилось хирургическое лечение по поводу врожденного вывиха надколенника различной степени тяжести. Основываясь на принципе разумной достаточности, при выборе хирургической тактики нами учитывались следующие факторы: степень вывиха, возраст пациента, биоэлектрическая активность мышц, торсионные и угловые рентгенологические параметры коленного сустава, степень недоразвития наружного мыщелка бедренной кости, комплексная клиническая картина патологии.

Основой выбора типа хирургического вмешательства явилась разработанная нами четырехстепенная классификация врожденного вывиха надколенника, на наш взгляд, достаточно точно отражающая интегральную картину состояния коленного сустава. В нее не входит латеральная нестабильность надколенника , когда его вывиха не происходит, а имеется избыточная наружная дислокация в процессе сгибания голени.

Предлагаемая классификация врожденного вывиха надколенника основана на гониографических параметрах функционирования нормального коленного сустава (амплитуды основных точек взяты усредненные и без учета различий амплитуд правой и левой ноги). Известно, что процесс латеральной дислокации надколенника при сгибании голени перманентен, однако сам эпизод переката надколенника через наружный мыщелок бедренной кости на его латеральную поверхность можно охарактеризовать как дискретный (коллапс надколенника). Именно точка коллапса и является ключевой в данной классификации.

I степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени более 60°, т.е. вывихивания надколенника при ходьбе не происходит даже в процессе II фазы сгибания (быстрой и высокоамплитудной).

II степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени от 20 до 60°, т.е. надколенник сохраняет относительно стабильное положение в I фазе сгибания.

III степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени до 20°, т.е. практически весь цикл ходьбы совершается в положении вывиха надколенника.

IV степень — надколенник не принимает правильное положение даже при нулевом положении коленного сустава (встречается при грубой системной патологии).

Нами предлагается следующая дифференцированная схема хирургического лечения данного контингента больных.

Латеральная нестабильность надколенника требует длительного и упорного консервативного лечения, при необходимости, с элементами ортезирования сустава.

При I степени вывиха целесообразно выполнять либо артроскопические вмешательства на капсулярно-связочном аппарате коленного сустава, либо минимальное открытое мягкотканое вмешательство с капсулотомией латерального отдела и капсулоррафией медиальных отделов сустава. При выявлении латерализации оси «надколенник — голень» показано изолированное перемещение бугристости большой берцовой кости. При наличии вальгусной деформации коленного сустава более 10° хорошие результаты дает корригирующая надмыщелковая остеотомия бедра.

При II степени вывиха показано более расширенное вмешательство — латеральное высвобождение надколенника с пластикой наружного отдела капсулярным лоскутом типа операции Крогиуса с обязательной медиализацией и низведением бугристости большой берцовой кости. При III степени вывиха надколенника целесообразно выполнять вышеописанное вмешательство, но при наличии осевых и торсионных изменений в сочетании корригирующей остеотомией бедра либо одномоментно, либо в два этапа.

IV степень вывиха подразумевает использование полной схемы операции, включая корригирующую остеотомию, а в запущенных случаях — в сочетании с пластикой собственной связки надколенника ввиду ее гипотрофии и с операциями по реконструкции отсутствующей ямки надколенной чашки с аутоинтерпонирующим феморо-пателлярный сустав вмешательством.

У всех пациентов, лечившихся по данной схеме получены хорошие ближайшие и отдаленные (до 10 лет) результаты.

Богосьян А.Б., Тенилин Н.А.
ФГУ «ННИИТО Росздрава», г. Нижний Новгород

источник

Первая помощь
Adblock
detector