Врожденные вывихи бедра и операции при этих вывихах

Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра

Виды хирургических вмешательств при врожденном вывихе бедра:

• Открытое вправление вывиха. Во время операции врач рассекает ткани, достигает тазобедренного сустава, рассекает суставную капсулу и вправляет головку бедренной кости на ее привычное место. Иногда предварительно углубляют вертлужную впадину при помощи фрезы. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую повязку на 2 – 3 недели.

• Операции на бедренной кости. Производится остеотомия – рассечение кости с целью придать проксимальному (ближайшему к тазу) концу бедренной кости правильную конфигурацию.
• Операции на костях таза. Существует несколько вариантов таких оперативных вмешательств. Их основная суть состоит в том, чтобы создать над головкой бедра упор, который помешает ее смещению вверх.
• Паллиативные операции. Применяются в тех случаях, когда исправление конфигурации тазобедренного сустава невозможно. Направлены на улучшение общего состояния пациента, восстановление его работоспособности.

Показания к хирургическому вмешательству при врожденном вывихе бедра:

• Вывих у ребенка впервые диагностирован в возрасте 2 лет.
• Анатомические дефекты, которые делают закрытое вправление вывиха невозможным: ущемление суставной капсулы внутри полости тазобедренного сустава, недоразвитие бедренной кости и костей таза и пр.
• Защемление суставного хряща в полости сустава.
• Сильное смещение головки бедренной кости, которое не может быть вправлено закрытым способом.

Осложнения после хирургического лечения врожденного вывиха бедра:

• шоковое состояние в результате потери большого количества крови;
• остеомиелит (гнойное воспаление) бедренной кости и костей таза;
• нагноение в области хирургического вмешательства;
• асептический некроз (омертвение) головки бедренной кости – достаточно распространенное поражение в связи с тем, что головка бедренной кости имеет некоторые особенности кровоснабжения (единственный сосуд проходит в связке головки бедра, и его легко повредить);
• повреждение нервов, развитие парезов (ограничение движений) и параличей (утрата движений);
• травмы во время операции: перелом шейки бедра, продавливание дна вертлужной впадины и проникновение головки бедренной кости в полость таза.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10995 — | 8205 — или читать все.

источник

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЁННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА

Все операции, применяемые при врождённом вывихе бедра, можно разделить на внутрисуставные и внесуставные. Внутрисуставные операции, как правило, производят с углублением вертлужной впадины. В связи с этим возникла необходимость создания различных прокладок между головкой и впадиной: капсулы сустава (Колонны), фасции и др. Наилучшие результаты открытого вправления врождённого вывиха бедра бывают в тех случаях, когда ребёнок оперирован до 5 лет, в крайнем случае до 8 лет. У подростков и взрослых при надацетабулярном вывихе прибегают не к внутри-, а к внесуставным операциям — созданию крыши вертлужной впадины (операции Киа-ри, Солтера и др.). Непременное условие оперативного вправления вывиха — хорошая центровка головки бедренной кости во впадине, расположенной на анатомически нормальном месте. Однако это правило не всегда достижимо у взрослых, в частности, при внесуставных операциях. В настоящее время применяют ком-

бинированные методы вправления, включая щие элементы углубления впадины, реши рукции крыши и проксимального конца бш ренной кости.

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ ЗАГРАДНИЧЕКА

Проводят несколько изогнутый разрез пухлостью вниз) по средней части линии, единяющей переднюю верхнюю ость вздошной кости с седалищным бугром, дополнительный вертикальный разрез от линии вниз от верхушки большого верк (рис. 4-96, а).

Между отделёнными от вертлужной о(У ти мышцами и костью устанавливают заш1 ные пластины. Остеотомом или осцилляшк ной пилой делают косую остеотом! бедренной кости в переднезаднем направлении от наружной поверхности большого вертела вниз и медиально под малый вертел. Дополнительно, если необходимо, можно щп резекции соответствующей формы и величины участка кости в области остеотомии укоротить бедренную кость, а при антеторсии га-ловки бедра и деротировать проксимальны! фрагмент кости.

Рис. 4-96. Этапы операции при врождённом вывихе бедра по Заградничеку. а—

б — скрепление отломков. (Из: Мовшович И.А, Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

линия разреза и вскрытие сустава.

Оперативная хирургия конечностей ♦ 357

Техника. Захватив проксимальный фрагмент кости костодержателем, вывихивают головку бедренной кости из вертлужной впадины. Следующий этап операции — экономное углубление вертлужной впадины. Иссекают все мягкие ткани из впадины, выравнивают бугристый хрящ, а при необходимости обрабатывают впадину фрезой. После углубления впадины вправляют головку бедренной кости, центрируют её и с помощью 1—2 винтов и проволоки осуществляют остеосинтез фрагментов бедренной кости (рис. 4-96,б). Отсечённую суставную капсулу подшивают к шейке бедренной кости, причём, если есть излишек капсулы, его резецируют. Подшивают на место верхушку большого вертела и послойно зашивают рану. На 4 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку. Подвергать конечность нагрузке разрешают через б мес после операции.

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ КОЛОННЫ

Показание. Невправимый консервативными методами врождённый вывих головки бедренной кости у ребёнка старше 2 лет.

Техника. Делают разрез кожи по Олье—Мер-фц-Лексеру. Скальпелем рассекают апоневроз «широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Вместе с прикрепляющимися мышцами его отводят проксимально и удерживают тупым крючком. Капсулу сустава мобилизуют и вскрывают по заднему краю (рис. 4-97), Иссекают внутрисуставные образования:

круглую связку, перешеек в капсуле. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Капсулу сустава ушивают узловыми кетгутовыми швами. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накладывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фиксируют в положении отведения под углом 45°. Срок иммобилизации 2—4 нед.

Если головку не удаётся вправить из-за высокого её положения, производят резекцию части диафиза бедренной кости с последующей фиксацией костных отломков гомотранс-плантатом.

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2682 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра — это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, обусловленный врожденной неполноценностью сустава Недиагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребенка при первых попытках самостоятельной ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первых 3-4-х месяцев жизни. При его неэффективности или запоздалой диагностике патологии проводятся оперативные вмешательства. Отсутствие своевременного лечения врожденного вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидизации больного.

МКБ-10

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра – различные степени одной и той же патологии, возникающей вследствие нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра является одними из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей этой врожденной патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание поражает девочек примерно в 6 раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается 1,5-2 раза чаще двустороннего.

Дисплазия тазобедренного сустава – серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопила достаточно большой опыт диагностики и лечения этой патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду.

Классификация

Выделяют три степени дисплазии:

• Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
• Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.
• Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.

Симптомы

Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют, в основном, на основании косвенных признаков.

• Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)

Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.

Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение отведения обусловлено естественным повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. В этой связи большее диагностическое значение имеет одностороннее ограничение отведения бедер, которое не может быть связано с изменением тонуса мышц.

Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.

Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.

Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит. Необходимо учитывать, что наружная ротация конечности может выявляться и у здоровых детей.

У детей в возрасте старше 1 года выявляется нарушение походки («утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Диагноз этой врожденной патологии выставляется на основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

Осложнения

Если патологию не лечить в раннем возрасте, исходом дисплазии станет ранний диспластический коксартроз (в возрасте 25-30 лет), сопровождающийся болями, ограничением подвижности сустава и постепенно приводящий к инвалидизации больного. При не излеченном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в возрасте 3-5 лет, при врожденном вывихе бедра боли и хромота возникают сразу после начала ходьбы.

Лечение врожденного вывиха бедра

При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется специальная индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Своевременное сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучших результатов удается добиться.

Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать запоздалым. Тем не менее, в определенных ситуациях консервативная терапия достаточно эффективна и при лечении детей старше 1 года.

Самые хорошие результаты при хирургическом лечении данной патологии достигаются, если ребенок был прооперирован в возрасте до 5 лет. В последующем, чем старше ребенок, тем меньшего эффекта стоит ожидать от операции.

Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям, не достигшим подросткового возраста, проводят внутрисуставные вмешательства. В процессе операции углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, суть которых заключается в создании крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится в тяжелых и поздно диагностированных случаях врожденного вывиха бедра с выраженным нарушением функции сустава.

источник

Экстренная медицина

Мнение о возможно раннем лечении врожденного вывиха бедра в настоящее время получило почти всеобщее признание. Консервативное и опера­тивное лечение этой патологии можно разделить на несколько этапов.

Консервативное лечение в первые недели жизни ребенка основано прежде всего на раннем выявлении и раннем лечении, что обеспечивается своевременной организацией ортопедических профилактических осмотров. Лечение осуществляют родители, которые проходят для этого специальное обучение. Гимнастика сводится в основном к отведению ног, согнутых в коленном и тазобедренных суставах, до плоскости стола, враща­тельным движениям бедер с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ногах. Упражнения делают по 6—7 раз в сутки (при каждом пеленании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс. Пеленание ребенка должно быть свободное.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава (после клинической и рентгенологической диагностики) в ранних стадиях — в первые недели жизни сводится к следующим мероприятиям. Накладывают отводящую щину ЦИТО, назначают противорахитическое лечение, лечебную гимнастику, массаж. Лечение на шине продолжа­ется 4—6 мес с нагрузкой на ногу не раньше 1 года (после рентгено­логического контроля) при амбулаторном наблюдении до 5-летнего возраста.

Лечение вывиха бедра в ранних стадиях — в первые недели жиз­ни — начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. Предложено несколько видов шин для лечения врожденного вывиха бедра в раннем возрасте. Необходимо отметить, что все предлагаемые шины призваны создавать определенные положения конечностям, обеспечивающие максимальные условия для вправления: сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах до прямого угла и отведение их до горизонтальной плоскости (первое положение Лоренца), несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах (второе положение Лоренца) и полностью выпрямленные ноги, но в несколько отведенном положении (третье положение Лоренца). Так, если при дисплазии сустава возможно лечение в шинах, придающих третье положение Лоренца, — шине Виленского, ЦИТО и др., то для лечения истинных вывихов в ранних стадиях больному необходимо накладывать шины в первом положении Лоренца (шины Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка и др.). Ребенок в по­добных шинах находится в течение 4 мес. Шина модели Волкова удобна тем, что в ней после снимания передней крышки на животе можно производить несколько гимнастических манипуляций при отведенных ногах.

Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года.

Когда ребенок начинает ходить, вправление вывиха обычным пазведением ног, как правило, не удается. Прежде в таких случаях примерли одномоментное вправление вывихнутого бедра под наркозом. Наибольшее распространение получило форсированное вправление с последующим лечением — сменными глухими гипсовы­ми повязками по методу Лоренца. Однако вправление по методу Лоренца часто приводило к асептическому некрозу головки бедра и стойким контрактурам в тазобедренном суставе. Поэтому одномо­ментное форсированное вправление вывиха и иммобилизация жесткими повязками, полностью исключающими движения в тазо­бедренном суставе, не должно применяться.

Вправление головки бедра при врожденном вывихе должно быть постепенным, а по­вязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном суставе, т. е. все лечение должнобыть функциональным.

В настоящее время для постепенного низведения головки и вправления вывиха используется постоянное вытяжение за ногу или специальные шины и аппараты.

В 1961 г. М. В. Волковым была разработана специальная по­вязка — кроватка, дающая возможность при вправлении вывиха и иммобилизации проводить движения в тазобедренных суставах, что полностью исключает образование контрактур и снижает количество асептических некрозов.

При асептическом некрозе головки бедра необходимо исключить полностью нагрузку на конечность и использовать физиотерапевти­ческие методы лечения, а также массаж и лечебную физкультуру.

Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе бедра в настоящее время показано в 2-летнем возрасте, а при невправимости вывиха можно оперировать начиная с 1 года жизни.

Показания к открытому вправлению:

1) невозможность произве­сти закрытое вправление из-за анатомических изменений в тазо­бедренном суставе (большое смещение головки — задний высокий вывих, резкие изменения угловых величин проксимального конца бедра, уплощение впадины и недоразвитие «крыши»);
2) релюксации после закрытого вправления;
3) диагностирование вывиха позже 2-летнего возраста.

Все виды оперативного лечения при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы:

1) операции открытого вправления вывиха;
2) открытое вправление в сочетании с рекон­структивными операциями;
3) операции на подвздошной кости;
4) паллиативные вмешательства.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением проводят углубление вертлужной впадины.

Техника операций. Для подхода к суставу чаще всего пользуются нару­жным или передненаружным доступом (рис. 319). Вскрывают суставную сумку в продольном направлении, головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, которые мешают вправлению головки. Если операция производилась без отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед, при отсечении большого вертела сроки ношения гипсовой повязки несколько удлиняются (на 2 нед).

При неглубокой вертлужной впадине требуется ее углубление, для чего пользуются различными по форме и величине фрезами. После удаления хрящевого покрова вертлу­жной впадины показана пластика сустава. Когда головка недостаточно центрирована (антеверсия), открытое вправление рекомендуется сочетать с деротационной остеотомией.

Рис. 319. Доступы к тазобедренному суставу. а – по Кохеру; б — по Мэрфи-Лексеру-Оллье; в -по Лангенбеку; г — медиальный (по Лудлоффу), д — по Омбреданну.

Рис 320. Паллиативные операции при врожденном вывихе бедра. а — бифуркация по Лоренцу; 6 -остеотомия бедра по Шанцу; в — операция Во-Лями.

Реконструктивные операции без вскрытия сустава. Реконструкция верхнего края вертлужной впадины с образованием навеса (по Кенигу) применяется при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирова­на в вертлужной впадине. Задача операции — дать надежный упор головке бедренной кости и предупредить подвывих тазобедренного сустава. Операцию можно производить начиная с 2-летнего возраста до 25—30 лет, т. е. пока еще не наступили артритические изменения.

Операция бифуркации (или вилкования) производится у больных с остаточными явлениями после врожденно­го вывиха в тазобедренном суставе, нелеченных или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть при­менена у больных старше, 30 лет. Уровень остеотомии должен соответствовать центру суставной впадины. После остеотомии производится вправление периферического конца бедренной кости в вертлужную впадину (рис. 320, а). Момсен предложил в прокси­мальном конце периферического фрагмента бедренной кости оста­влять костный шип, который внедряется в паз центрального фрагмента.

При тех же показаниях пользуются более низкой остеотомией бедренной кости по Шанцу — на уровне нижней границы таза. Цель операции — создание упора на тазовую кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в бедренную кость вбивают длинные металлические стержни. Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая повязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый для консолидации (рис. 320, б).

Большое распространение, особенно в раннем детском возрасте, при врожденных вывихах бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.

Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари (рис. 321, а). Показаниями к операции являются случаи прогрессирующих подвывихов при хорошо выра­женной крыше вертлужной впадины и дисплазия тазобедренного сустава.

После обнажения нижней части вертлужной впадины производится ее горизонтальное рассечение долотом или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смеща­ется вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным навесом из сместившейся подвздош­ной кости. При антеверсии в дополнение к остеотомии таза следует производить подвертельную деротационную остеотомию бедра. После операции кокситную повязку с распоркой накладывают на 2 мес.

Солтер предложил рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный ауто-трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости (рис. 321, б). Операция Солтера показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дистальный фрагмент подвздошной кости принимает более наклонное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается подвздошной костью. Операция Солтера проходит без отведения бедра и конечность после операции загипсовывают в среднем положении на 2—3 мес.

Рис. 321. Внесуставные операции при дисплазии тазобедренного сустава. а — остеотомия таза по Хиаря; 6 —остеотомия таза по Солтеру.

При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хоро­шую опору в новой суставной впадине, отсутствует лордоз и нет контрактур, показана операция низведения большого бугра вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Во­лями). Фиксируют бугор к бедренной кости штифтом, гвоздем, проволокой и т. д. После операции исчезает симптом Тренде-ленбурга и больные перестают хромать.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

источник