Внутриклеточный гемолиз при гемолитической анемии

Внутриклеточный гемолиз при гемолитической анемии

Гемолитические анемии — это группа заболеваний, характеризующихся повышенным разрушением эритроцитов, обусловленным сокращением продолжительности их жизни. В нормальных условиях существует динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов процесс деструкции красных клеток в периферической крови происходит интенсивнее, чем их образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Наблюдается компенсаторное увеличение активности костного мозга в 6—8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Гемолиз представляет собой диффузию гемоглобина из эритроцитов, который связывается плазменными белками: альбумином, гаптоглобином, гемопексином. Образующееся соединение гемоглобин — гаптоглобин не проникает через гломерулярный аппарат почек и удаляется из крови клетками ретикулоэндотелиальной системы. Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке является показателем гемолиза, так как в этом случае расход гаптоглобина больше его количества, синтезируемого печенью. При гемолизе резко увеличивается содержание непрямого билирубина, усиливается экскреция пигментов гема в желчь. При превышении количества свободного гемоглобина в плазме над гемоглобиносвязывающей способностью гаптоглобина развивается гемоглобинурия. Появление темной мочи обусловлено содержанием в ней как гемоглобина, так и метгемоглобина, образующегося при стоянии мочи, а также продуктов распада гемоглобина — гемосидерина и уробилина.
Различают внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз.

Внутриклеточный гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге) и сопровождается сплено-и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано-и энзимопатиях.

Внутрисосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Резкое увеличение количества свободного гемоглобина в плазме влечет за собой гемоглобинурию с возможным развитием острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. В моче через некоторое время после развития криза выявляется гемосидерин. Для внутрисосудистого гемолиза нехарактерно увеличение селезенки.

В клинической картине всех гемолитических анемий, независимо от причин их возникновения, различают 3 периода:
1. Гемолитический криз, который имеет две составляющие:
• анемический синдром со всеми характерными признаками, свойственными любой анемии: бледность кожных покровов и слизистых, глухость сердечных тонов, тахикардия, одышка, систолический шум на верхушке, слабость, головокружение;
• билирубиновая интоксикация — иктеричность кожи и слизистых, тошнота, повторная рвота с примесью желчи, боли в животе и головные боли, головокружение, в тяжелых случаях — расстройство сознания и появление судорог. Именно в этот период возможны различные осложнения: ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

2. Период субкомпенсации гемолиза с повышенной активностью эритроидного ростка костного мозга и печени при сохранении умеренно выраженных клинических симптомов (бледность, субиктеричность кожи и слизистых).

3. Период компенсации гемолиза (ремиссии) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, купированием анемического синдрома за счет гиперпродукции эритроцитов, снижением уровня билирубина до нормальной величины, то есть происходит компенсация за счет повышения функциональной активности костного мозга и печени. Однако в этот период возможно развитие инфарктов и разрывов селезенки, гемосидероза внутренних органов, дискенезии желчных протоков.

Гемолитический криз при некоторых наследственных анемиях требует проведения неотложных мероприятий, таких как интенсивный плазмаферез, обменные или заменные переливания крови.

источник

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Гемолитическая анемия (ГА) — малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Причины

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

  • Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
  • Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
  • Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Патогенез

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

Классификация

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

  • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
  • ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
  • гемоглобинопатии— анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Читайте также:  Кислота фолиевая при железодефицитной анемии

Приобретенные ГА подразделяются на:

  • мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
  • иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
  • токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
  • механические — анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Симптомы

Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Осложнения

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Диагностика

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

  • Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
  • Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
  • Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Лечение

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Прогноз и профилактика

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

источник

Гемолитическая анемия: понятие, виды, течение и проявления, диагностика, принципы лечения

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач лабораторной диагностики НИИ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Гемолитические анемии включены в одну группу по единственному общему для всех представителей признаку – укорочение жизни красных клеток крови – эритроцитов. Эритроциты, разрушаясь преждевременно, теряют гемоглобин, который тоже распадается, что приводит к гемолизу («лаковая» кровь) – главному патологическому процессу, лежащему в основе развития гемолитических анемий. В остальном многие заболевания данной группы друг на друга не очень-то и похожи, они имеют разное происхождение, для каждой из них характерны свои особенности развития, течения, клинических проявлений.

Читайте также:  Какие анализы сдавать при анемии

Гемолитическая – от слова «гемолиз»

При гемолитической анемии эритроциты живут 30 – 50 дней, а в некоторых, особо тяжелых случаях, успевают прожить вообще не больше двух недель, в то время как нормальная продолжительность жизни красных кровяных телец должна составлять 80 – 120 дней.

Очевидно, что досрочная массовая гибель клеток – процесс патологический, который называется гемолизом и осуществляется:

  • Внутриклеточно (внесосудистый, экстраваскулярный гемолиз) – в селезенке, печени, красном костном мозге (подобно физиологическому);
  • На месте преждевременной смерти (внеклеточно) – в кровеносных сосудах (интраваскулярный гемолиз).

Такое укороченное пребывание в кровеносном русле, обусловленное массовой досрочной гибелью эритроцитов, не может протекать бессимтомно и для организма безболезненно, однако внутриклеточный гемолиз и внеклеточный вариант имеют свои характерные симптомы, которые можно заметить и визуально, и определить с помощью лабораторных тестов.

Внутриклеточный гемолиз при анемии

Незапланированный организмом гемолиз, осуществляемый под воздействием мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) внутриклеточно, происходит преимущественно в селезенке – симптомы его может заметить сам больной, разглядывая цвет кожи, мочи и кала, и подтвердят анализы клинической лабораторной диагностики:

  1. Кожа и слизистые приобретают желтоватую или желтую (разная степень выраженности) окраску, в анализе крови – повышение билирубина за счет свободной его фракции;
  2. Перевод излишнего свободного билирубина в прямой требует активного участия гепатоцитов (клеток печени), которые стараются обезвредить токсический билирубин. Это приводит к интенсивному окрашиванию желчи за счет увеличения в ней концентрации желчных пигментов, что способствует образованию камней в пузыре и протоках;
  3. Насыщенная желчными пигментами желчь, поступая в кишечник, вызывает повышение количества стеркобилина и уробилиногена, чем объясняется интенсивное окрашивание кала;
  4. Экстраваскулярный гемолиз заметен и в моче, в которой повышается уробилин, придающий ей темный цвет;
  5. В ОАК (общий анализ крови) обнаруживается уменьшение содержания красных кровяных телец, но, поскольку костный мозг старается компенсировать потери, увеличивается количество молодых форм – ретикулоцитов.

Внутрисосудистый гемолиз

Несанкционированный происходящий в кровеносных сосудах гемолиз тоже имеет свои симптомы и лабораторные признаки разрушения эритроцитов:

  • Уровень свободно циркулирующего в крови гемоглобина повышается (оболочки клеток разрушились, Hb освободился и ушел «лакировать» кровь);
  • Свободный гемоглобин (в неизменном виде или превращаясь в гемосидерин), покидая кровеносное русло и выходя из организма с мочой, попутно окрашивает ее в различные цвета: красный, бурый, черный;
  • Некоторое количество железосодержащего пигмента, образованного при распаде гемоглобина, все же остается в организме, откладываясь в паренхиматозных органах и костном мозге (гемосидероз).

До недавнего времени гемолитическую анемию так и классифицировали, исходя из принципа внутрисосудистого или тканевого разрушения красных клеток крови. Сейчас существует несколько иной подход, где заболевание разделяется на 2 группы.

Полученные по наследству или приобретенные случайно

Современная наука не предусматривает деление гемолитической анемии в зависимости от места разрушения эритроцитов. В большей степени уделяя внимание этиологии и патогенезу заболевания и, исходя из этих принципов, болезнь делят на 2 основных класса:

многообразие гемолитических и анемических состояний

  1. Наследственные гемолитические анемии – классифицируются по принципу локализации генетического дефекта красных кровяных телец, из-за которого эритроциты становятся неполноценными, функционально неустойчивыми и не способными жить положенное для них время. В числе наследственных ГА значатся: мембранопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз) дефекты ферментов (дефицит Г-6-ФДС), гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия);
  2. Приобретенные формы ГА, которые классифицируют по фактору, разрушающему эритроциты и вызывающему эту анемию (антитела, гемолитические яды, механическое повреждение).

Самой распространенной формой среди приобретенных ГА является аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА). Она будет рассмотрена более подробно далее, после наследственных анемий.

Следует отметить, что львиная доля в числе всех ГА попадает на приобретенные формы, но и среди них существует ряд вариантов, которые, в свою очередь, тоже имеют разновидности, обусловленные отдельными причинами возникновения:

  • Развитие болезни обусловлено влиянием антиэритроцитарных антител, выработанных на собственные антигенные структуры эритроцитов (аутоиммунные – аутоиммунная гемолитическая анемия) или изоантител, попавших в кровь извне (изоиммунная – гемолитическая болезнь новорожденных);
  • ГА развивается по причине соматических мутаций, изменяющих мембранную структуру красных кровяных телец (пароксизмальная холодовая ночная гемоглобинурия);
  • К повреждению мембраны красных клеток крови может привести механическое воздействие искусственных сердечных клапанов или травмирование эритроцитов в капиллярных сосудах стоп при ходьбе и беге (маршевая гемоглобинурия);
  • Негативное влияние на мембранные структуры нередко оказывают различные химические вещества, чужеродные для человеческого организма (органические кислоты, гемолитические яды, соли тяжелых металлов и др.);
  • Развитие гемолитической анемии может запустить дефицит витамина Е;
  • Такой паразит, как малярийный плазмодий, проникающий в кровь человека при укусе комара (самки) рода Anopheles (малярийный комар), опасен в плане возникновения гемолитической анемии, как симптома «болотной лихорадки».

Гемолитические анемии, запрограммированные до рождения

Талассемия у детей

Обусловленное наличием врожденного дефекта транспортной РНК или гена-регулятора, изменение скорости продукции одного из видов (α, β, γ) цепей глобина, определяет развитие гемоглобинопатии, называемой талассемией. Наиболее часто встречается нарушение синтеза β-цепей, что и объясняет более широкое распространение такой формы талассемии, как β-талассемия, которая проявляется снижением уровня нормального гемоглобина (HbA) и увеличением значений аномального варианта (HbF и HbA2).

Красные клетки крови, несущие в себе неправильный гемоглобин, очень «нежные», неустойчивые, склонные к разрушению и распаду с гемолизом из-за повышенной проницаемости оболочки. Попытка пройти через узкий просвет капиллярных сосудов для них нередко заканчивается неудачей, а в результате – появление симптомов талассемии, течение которой может идти по одному из двух вариантов:

  1. Гомозиготная форма, известная как болезнь Кули или большая талассемия, встречающаяся у детей;
  2. Гетерозиготная форма или малая талассемия – этот вариант чаще наблюдается у людей, вышедших из детского возраста, да и то, если случайно обнаружится при исследовании крови.

Ввиду того, что талассемия представляет собой генетически обусловленное состояние, для которого характерно нарушение синтеза нормального взрослого гемоглобина, не стоит особо останавливаться на малой талассемии. За счет своей гетерозиготности, а талассемия наследуется по рецессивному типу, она может вообще не проявляться или случайно обнаружиться уже у взрослого человека при исследовании ретикулоцитов и осмотической стойкости эритроцитов (что не входит в обязательные показатели ОАК). А вот гомозиготная форма протекает тяжело, обнаруживается у детей первого года жизни, прогнозом не обнадеживает, зато богата осложнениями.

  • Бледность кожных покровов, желтушность, которая может менять интенсивность;
  • Общая слабость, вялость, быстрая утомляемость;
  • Спленомегалия (увеличение селезенки), за счет чего живот ребенка может достигать значительных размеров, возможно, увеличение печени;
  • В ОАК низкий уровень гемоглобина при нормальном содержании эритроцитов (гипохромный тип анемии);
  • Задержка психического и физического развития не относится к обязательным признакам болезни Кули, но все же эти дети позже начинают держать головку, ползать, ходить, плохо едят.

Нередко при подобных симптомах врачи начинают предполагать гепатит неясной этиологии, не забывая, однако, о гемолитической анемии данного типа. Развеять сомнения в отношении ГА помогает тщательно собранный анамнез (наличие подобных симптомов в семье) и лабораторные анализы (в крови – увеличение свободного билирубина, малых фракция HbF и HbA2, ретикулоцитоз, в ОАМ – уробилин).

Читайте также:  Анемия крови и ее способы

Лечение гемолитической анемии, обусловленной гемоглобиновой аномалией:

  1. Гемотрансфузии (эритроцитарная масса) в случае резкого падения Hb;
  2. Курсы десфералотерапии (с целью предупреждения гемосидероза);
  3. Фолиевая кислота;
  4. Удаление селезенки при значительном ее увеличении;
  5. Пересадка костного мозга.

Внимание! Ферротерапия при талассемии противопоказана!

Маленькие сферические кровяные тельца

Микросфероцитарная мембранопатия (наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского –Шоффара) – аутосомно-доминантная патология (хотя встречаются и спонтанные мутации), для которой характерна врожденная аномалия оболочек и сферическая форма красных кровяных телец. Эритроциты в норме представляют собой двояковогнутые диски, что позволяет им свободно проходить самые узкие участки кровеносного русла. Сфероциты такой возможности не имеют, но при этом, как и положено эритроцитам, они пытаются «протиснуться» в узкую щель, отчего лишаются части мембраны (целостность нарушается – происходит гемолиз). Кроме этого, оболочка пропускает внутрь клетки ионы натрия в большем, чем нужно количестве, что приводит к дополнительным энергозатратам, которые тоже сокращают жизнь клеток.

Заболевания может проявить себя в любом возрасте, однако тяжелее протекают у новорожденных и менее выражено у детей старшего возраста (чем раньше обнаруживается, тем тяжелее течение).

Гемолитический синдром относят к главным симптомам болезни, который возникает на пустом месте или провоцируется неблагоприятными факторами (нагрузки, травмы, влияние холода). Заболевание имеет волнообразное течение, где отмечается постоянное чередование гемолитического криза с временным затишьем. Нередко болезнь сопровождают другие врожденные аномалии («заячья губа», сердечные пороки, башенный череп, патология внутренних органов).

Кроме этого, у врожденной микросфероцитарной мембранопатии есть и другие симптомы:

  • Желтуха, интенсивность которой зависит от течения болезни состояния пациента в тот или иной период (при гемолитическом кризе выраженность желтухи очень отчетлива);
  • Слабость (преходящая или постоянная);
  • Лихорадка (во время обострения);
  • Мышечные боли и болевые ощущения в правом подреберье (печень) и в месте расположения селезенки;
  • Учащенное сердцебиение, снижение артериальное давления, у части больных шумы в сердце;
  • Увеличение селезенки (с течением времени);
  • Моча имеет цвет темного пива, кал тоже темнеет.

Нередко болезнь начинает проявлять себя желтухой, отчего пациенты с подозрением на гепатит попадают в инфекционное отделение, где уже с первых шагов поиска (лабораторные исследования) первоначальный диагноз будет отметен.

В ОАК – падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, которые преимущественно представлены маленькими клетками сферической формы.

Обращают на себя внимание такие показатели, как:

  1. Аутогемолиз (значительно повышен);
  2. Ретикулоциты (повышены);
  3. Осмотическая резистентность эритроцитов (заметно снижена);
  4. Биохимический анализ крови – гипербилирубинемия за счет несвязанной фракции;
  5. Стеркобилин (капрограмма) и уробилин (ОАМ) тоже превышают нормальные значения.

Лечение гемолитической анемии данной формы не отличается разнообразием терапевтических мероприятий. В случаях ярко выраженной анемии допустимо проведение гемотрансфузий, причем, только эритроцитарной массы. Препараты железа, витамины группы В, гормоны при болезни Минковского-Шоффара не применяются хотя бы из-за их полной неэффективности и бесполезности. Единственный способ борьбы с врожденной болезнью – удаление «кладбища» эритроцитов (селезенки). Спленэктомия заметно улучшает состояние пациента, хотя маленькие неполноценные эритроциты по-прежнему продолжают циркулировать в кровеносном русле.

Другие аномалии, полученные по наследству

Наследственные ГА не ограничиваются только вышеприведенными примерами, однако, учитывая невысокую распространенность, но схожесть симптоматики, лечения и идентичность диагностических критериев для всех форм, дифференциальную диагностику оставим для специалистов. Себе позволим лишь несколько слов в заключение о наследственных ГА.

пример обилия эритроцитов неправильной формы при серповидноклеточной анемии, подвергающихся дальнейшему гемолизу

Серповидноклеточная анемия практически во всем повторяет талассемию, отличаясь массивной гибелью эритроцитов при кризе и, соответственно, таким же гемолизом. Серповидноклеточная болезнь у детей провоцируется инфекциями и может давать довольно тяжелые осложнения (параличи, инфаркт легкого, кардиомегалия, цирроз печени). У взрослых заболевание несколько «успокаивается», однако вероятность осложнений все равно остается.

Наследственный овалоцитоз (эллиптотоз) имеет сходную с микросфероцитозом симптоматику, но отличается от него строением красной клетки крови.

Наследственный дефект эритроцитов – дефицит активности Г-6-ФДГ (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа) обусловлен нарушением продукции энергии.

Болезнь не выбирает возраст, поэтому не исключается у новорожденных. ГБН с ядерной желтухой, которая развивается на фоне недостатка Г-6-ФДС, отличается особо тяжелым течением с выраженной неврологической симптоматикой. Диагностические критерии не отличаются от таковых при микросфероцитозе.

Заболевание имеет различные варианты течения: от бессимптомного до тяжелых гемолитических кризов, обычно спровоцированных приемом некоторых лекарственных средств, беременностью, инфекцией, аллергенами. Нераспознанный в свое время гемолитический криз со значительным снижением Hb грозит весьма тяжелыми осложнениями (ДВС-синдром, острая почечная недостаточность) и имеет довольно серьезный прогноз.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) – приобретенное «самоедство»

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) рассматривается как патологический процесс, в основе которого лежит выработка антител на антигенную структуру собственных красных клеток крови. Иммунная система по какой-то причине принимает свой антиген за чужой и начинает с ним борьбу.

иммунная атака антител на эритроциты при АИГА

  • Симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, которая развивается на фоне другой патологии (гемобластозы, гепатиты с хроническим течением, новообразования, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лимфогранулематоз и др.);
  • Идиопатический вариант АИГА, провоцируемый различными факторами (инфекция, прием лекарств, травма, беременность, роды), которые не являются прямой причиной болезни, просто какой-то гаптен сел на поверхность эритроцита, чем вызвал выработку антител. Но какой это был гаптен? Как правило, этот провокатор так и остался незамеченным и невыясненным.

АИГА в чистом виде – это ее идиопатическая форма, которая нередко развивается после родов, абортов, пищевых отравлений, неупорядоченного приема некоторых лекарств.

Патогенез АИГА до развития болезни проходит два этапа:

  • На первом этапе под воздействием неблагоприятных факторов (лекарства, бактерии, вирусы) или в результате соматической мутации единичного иммуноцита меняется антигенная структура эритроцитов;
  • На втором этапе патогенеза – непосредственное взаимодействие между выработанными антителами и собственными антигенами, которое лежит в основе формирования иммунологического процесса с развитием гемолиза (свободный гемоглобин уже не ограничен клеточной мембраной) и анемии (разрушенные красные кровяные тельца – уже не эритроциты, ровно, как и вышедший на свободу гемоглобин).

Иммунную агрессию, направленную на себя самого, могут вызывать различные антитела:

Симптомы АИГА многообразны и зависят от многих обстоятельств, в число которых входят:

  • Скорость гемолиза (криз или «спокойствие»);
  • Тепло или холод;
  • Место гибели эритроцитов;
  • Изменения внутренних органов;
  • Фоновая патология.

К опорным признакам АИГИ относят:

  1. Гемолитический криз с желтухой;
  2. Анемию (снижение и уровня гемоглобина, и количества эритроцитов);
  3. Повышение температуры тела;
  4. Присутствие гемоглобина в моче;
  5. Увеличение селезенки.

Симптомы, которые могут присутствовать при гемолитической анемии, но не являются для нее обязательными и определяющими:

  • Слабость, утомляемость;
  • Снижение аппетита;
  • Увеличение печени.

Лабораторная диагностика АИГА, помимо биохимии (билирубин), общего анализа крови (с подсчетом ретикулоцитов и определением осмотической резистентности эритроцитов) и мочи, включает обязательное проведение иммунологических тестов (проба Кумбса), позволяющих выявить тип антител.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии в период криза осуществляется в стационарных условиях, где больной получает кортикостероиды, иммунодепрессанты, а при неэффективности принятых мероприятий ставится вопрос о проведении спленэктомии.

Переливание компонентов крови (эритроцитарная масса) проводится только по жизненным показаниям и только после индивидуального подбора (проба Кумбса)!

Видео: лекция по гемолитическим анемиям

источник

Первая помощь
Adblock
detector