Меню
Меню

Сестринский процесс при анемии лейкозах геморрагических диатезах

Понятие о геморрагических диатезах

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ.

1. Понятие о лейкозах: острый, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз.

2. Понятие о геморрагических диатезах.

3. Гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

4. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха): причины возникновения, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики.

5. Принципы лечения, сестринский процесс. Фармакотерапия.

6. Паллиативная помощь. Реабилитация. Профилактика.

Понятие о лейкозах

Лейкозы (лейкемии) – группа злокачественных заболеваний костного мозга, характеризующихся нерегулируемым размножением клеток кроветворного происхождения. Хотя термин «лейкемия» означает дословно «белокровие», это заболевание может наблюдаться в любой из клеточных линий костного мозга, включая лейкоцитарную, эритроцитарную, тромбоцитарную. Заболевание может развиваться на любой стадии развития клеток крови. В здоровом костном мозге имеются разнообразные регуляторные механизмы, которые в результате своего взаимодействия обеспечивают созревание и размножение нормальных клеток крови.

Считается, что при лейкозе единая стволовая клетка (или какая-либо одна кроветворная клетка) претерпевает хромосомную мутацию – в результате извращения нуклеопротеидного обмена в ней повышается содержание ДНК, регулирующие процессы пролиферации. Это влечет за собой ее размножение (образование клона), безудержный рост клеток с задержкой их созревания и замещения нормальных клеточных элементов. Этот процесс приводит к развитию у больного анемии, лейкопении, тромбоцитопении. В конце концов, нормальные клеточные элементы вымирают, и остаются лишь злокачественные лейкозные клетки. Лейкозные клетки могут покидать костный мозг и инфильтрировать РЭС, включая лимфатические узлы, печень и селезенку. Кроме того, клетки могут внедряться в любые другие ткани организма, такие как ЦНС, ЖКТ, яички, кожу, десны. Клинические проявления лейкоза являются результатом нарушения работы костного мозга, инфильтрации органов (или тканей) и иммунологических нарушений.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические. Острые лейкозы характеризуются чрезмерным ростом очень незрелых (часто называемых недифференцированные или малодифференцированные) клеток костного мозга. Эти клетки называют бластными клетками. Хронические лейкозы характеризуются аномальным ростом более зрелых и высокодифференцированных клеток. Они, как и острые лейкозы, подразделяются на миелоцитарные и лимфоцитарные в зависимости от того, какой тип белых клеток крови вовлечен в патологический процесс.

Как группа, лейкозы составляют около 10% всех злокачественных заболеваний. Хотя считают, что это болезнь детского возраста, лейкозы поражают ежегодно больше взрослых (более 25 000), чем детей (менее 3 000). Заболеваемость острыми лейкозами составляет 1-1,5 случая на 100 тыс. населения, хроническим лимфолейкозом – 2,5-3 на 100 тыс. населения, хроническим миелолейкозом – 2-6 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология лейкозов у человека неизвестна. Тем не менее, с развитием лейкозов связано множество факторов. Эти факторы вызывают хромосомные аномалии, которые могут привести к развитию заболевания. В экспериментах на животных хорошо изучены вирусы, однако убедительные данные о том, что лейкоз у человека является вирусным заболеванием, отсутствуют. У большинства больных лейкозом потенциальный этиологический агент не удается обнаружить вообще.

Предрасполагающие факторы для развития лейкозов:

— химические вещества и лекарственные препараты,

Клинические проявления при лейкозах разнообразны. Можно выделить несколько синдромов:

1. Гиперпластический, обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей. Увеличиваются лимфоузлы, селезенка, печень, миндалины. Гиперплазия десен с развитием язвенно-некротического стоматита. Болезненность при поколачивании костей. Инфильтрация яичек. Поражение нервной системы – нейролейкемия. Болезненность при поколачивании по костям.

2. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, повышением проницаемости сосудов, дефицит свертывающих факторов. Проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, кровотечениями (легочными, маточными, желудочными, носовыми).

3. Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозгу, интоксикацией и кровотечениями.

4. Интоксикационный синдром – выраженная слабость, потливость, лихорадка, головная боль, похудание, тошнота, рвота, оссалгии.

5. Иммунодефицитный синдром – присоединение и развитие инфекционно-воспалительных процессов с тенденцией к септическому состоянию.

В клинике лейкозов выделяют три периода: начальный, выраженных клинических проявлений и терминальный.

Осложнения лейкозов:прогрессирующая анемия, сепсис, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки, ОПН и ХПН, острая надпочечниковая недостаточность, дыхательная недостаточность, кровотечения из ЖКТ, инфекционно-воспалительные изменения, недостаточность кровообращения, бластный криз.

Для бластного криза характерно: тяжелое состояние больного, резчайшая слабость, сильные боли в костях, суставах и позвоночнике, изнуряющая температура, ознобы, профузные поты, анорексия, тошнота, рвота, боли в левом подреберье. Больные адинамичны, выраженный геморрагический синдром, сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфоузлов. На коже – множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты) — красновато-синеватые папулообразные бляшки.

План обследования при лейкозах:

— общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

— исследование миелограммы — пунктата костного мозга (стернальная пункция);

Принципы лечения лейкозов

1. Лечебный режим. Необходима госпитализация в гематологическое отделение, постельный режим и тщательный уход за больным. Питание должно быть высококалорийным, обогащенным витаминами и микроэлементами.

2. Полихимиотерапия: глюкокортикоиды и цитостатики. Цитостатики: антиметаболиты – 6-меркаптопурин, метотрексат, цитозар; растительные алкалоиды – винкристин, винбластин; алкилирующие соединения – циклофосфан; противоопухолевые антибиотики – рубомицин, карминомицин и др. цитостатики.

3. Дезинтоксикационная терапия.

5. Трансплантация костного мозга.

6. Лечение инфекционных осложнений.

7. Лечение анемии, геморрагических осложнений и др. симптоматическая терапия.

Профилактика

Первичная профилактика не специфична.

Вторичная профилактика и диспансеризация. Ежемесячный осмотр участкового терапевта, осмотр гематолога не реже одного раза в квартал. Физические методы лечения противопоказаны. Санаторно-курортное лечение не проводится. Больные с острыми лейкозами, во вторую и третью стадии хронических лейкозов нетрудоспособны и подлежат направлению на ВТЭК.

Прогнозпри лейкозах неблагоприятный. Течение прогрессирующее, возможны ремиссии. Продолжительность жизни при острых лейкозах в среднем составляет 3-5 лет, хроническом лимфолейкозе – 3-20 лет, хроническом миелолейкозе – 6-8 лет. Основная причина смерти больных лейкозом – развитие инфекции.

Понятие о геморрагических диатезах

Геморрагический диатез — это наклонность организма к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, наблюдающимся как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм при различных по своей природе заболеваниях. При этом кровоточивость может быть или основным первичным проявлением болезни (гемофилия), или вторичным осложняющим течение какого-либо заболевания (лейкозы, апластическая анемия, нефрит и т.д.).

Общепринятая в настоящее время классификация геморрагических диатезов (Баркаган З.С., 1988 г.) построена по патогенетическому принципу и предусматривает следующие группы их:

1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии): идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа); симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, радиационные, медикаментозные, гиперспеленические при лейкозах).

2. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии): гемофилия А, В, С; гипо- и афибриногенемия.

3. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки (вазопатии): геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); геморрагическая пурпура.

План обследования при геморрагических диатезах:

— общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

— определение факторов свертывания крови;

Гемофилия – наследственная форма коагулопатий.

Этиология. При этом заболевании в одних случаях образование плазменного тромбопластина нарушается вследствие дефицита антигемофильного глобулина (VIII фактора), характерного для гемофилии типа А, в других случаях отмечается недостаток плазменного компонента тромбопластина (IX фактора), характеризующего гемофилию типа В. Гемофилия типа С обусловлена дефицитом плазменного предшественника тромбопластина (XI фактора).

По частоте доминирует гемофилия типа А (85-90%), тип В наблюдается в 10-15% случаев. Гемофилия С встречается в 2-3% случаев, весьма редко наблюдается гемофилия Д, обусловленная недостатком XII фактора (фактора Хагемана).

Гемофилия А является коагулопатией с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Гемофилией болеют мужчины, но передается она через женщин-кондукторов, точнее, через дочерей гемофилика его внукам.

Гемофилии А и В клинически идентичны. Характерными особенностями гемофилии являются кровоточивость гематомного типа в ответ на травму, даже незначительную, и кровоизлияния в крупные суставы конечностей с развитием гемартрозов, подкожные и внутримышечные кровоизлияния. Реже наблюдаются забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения.

Течениеболезни характеризуется периодичностью кровоизлияний и кровотечений, что связано с колебаниями уровня факторов свертывания крови.

Диагностика: большое значение имеют результаты лабораторных тестов, характерных для гемофилии. Прежде всего, отмечается резкое замедление свертывания крови (до нескольких часов) и уменьшение протромбинового индекса. Очень важен тест образования тромбопластина, который позволяет выявить нарушение в первой фазе коагуляции. Для дифференциации различных видов гемофилий используют определение дефицита соответствующего фактора (VIII, IX).

В ОАК при обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте.

Все больные гемофилией должны находиться на диспансерном учете. Им выдается книжка-паспорт, где отражается форма гемофилии, группа крови, резус-фактор, а также мероприятия по остановке кровотечения. Активная диспансеризация при гемофилии по месту жительства больного должна осуществляться один раз в 4 месяца.

Профилактика. С целью предупреждения угрожающих кровотечений больному следует отказаться как от физических перенапряжений, так и от излишней неподвижности, курения и употребления алкоголя. Опасны для больного простудные заболевания, колебания атмосферного давления. Дети, больные гемофилией, нуждаются в тщательном уходе и надзоре родителей и воспитателей. Это необходимо для ограждения их от возможных травм. Значительное внимание следует уделять зубам, сохраняя их от кариеса. Больной гемофилией должен заниматься лечебной физкультурой, ибо мышечная работа способствует улучшению свертывания крови.

Лечениесимптоматическое – переливание свежей цитратной крови, антигемофильной плазмы или антигемофильного глобулина вместе с аминокапроновой кислотой. При наружном кровотечении используется наложение тампонов из гемостатической губки, с тромбином.

Следующим этапом является борьба с гемартрозами, для чего необходима ранняя аспирация излившейся в сустав крови, которая не только купирует болевой синдром, но и уменьшает угрозу дальнейшего прогрессирования остеоартроза. В остром периоде необходимо наложить согревающий компресс, но ни в коем случае холод. Холод не останавливает кровотечение, а способствует переходу острого гемартроза в хронический прогрессирующий артрит. Строго противопоказаны противовоспалительные препараты ацетилсалициловой кислоты и др. НПВС, которые могут резко усилить кровотечение. Хорошим противовоспалительным мероприятием является введение в сустав 40-60 мг гидрокортизона. В первые 5-6 дней показана временная иммобилизация сустава. С 10-15 дня назначаются УВЧ, ультразвук.

Читайте также:  В каком мясе больше железа при анемии

Лечение гемофилии В проводится в основном замороженной или сухой донорской плазмой в течение 5-6 недель.

Гемофилия С протекает значительно легче, чем формы А и В, наблюдается как у мужчин, так и женщин. Лечение состоит в переливании плазмы.

Учитывая то, что от брака больного гемофилией со здоровой женщиной могут родиться женщины-кондукторы, профилактику распространения заболевания осуществляют путем определения пола плода во внутриутробном периоде. В случае обнаружения плода женского пола целесообразны аборты. При ином семейном анамнезе в отношении гемофилии женщинам не рекомендуется иметь детей, так как вероятность рождения больного гемофилией и женщины-кондуктора составляет 50%.

При кровотечениина фоне гемофилии показано введение концентрата свертывающего фактора VIII – 10-15 ед/кг в легких случаях, 25-40 ед/кг – в тяжелых случаях.

источник

Сестринская помощь в гематологии

Сестринский процесс при заболеваниях крови, геморрагических диатезах. Цели сестринского вмешательства при анемиях. Лабораторно-инструментальные исследования пациентов с заболеваниями крови, оценка результатов. Подготовка пациентов к исследованиям.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская помощь в гематологии

Заболевания крови представляют собой одну из основных причин заболеваемости и смертности в промышленно-развитых странах мира. В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры.

Сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела, это метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, психологических, социальных потребностей человека, семьи, общества.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

Сестринский процесс при анемиях

Анемии (от греческого «бескровие») — это патологические состояния, связанные со снижением гемоглобина и / или эритроцитов в периферической крови.

Причинами анемии могут быть:

· кровопотери (острые, хронические);

· нарушения кровообразования (гемопоэза);

· усиленная деструкция (распад) эритроцитов.

При первичной сестринской оценке состояния пациентов с анемиями выявляются как действительные, так и потенциальные проблемы пациентов. Они могут быть связаны с общими симптомами заболевания, характерными для всех анемий: бледностью, сухостью кожи и слизистых оболочек; слабостью, утомляемостью, сонливостью; головокружением, обмороками; снижением аппетита. Проблемы пациента могут быть вызваны и специфическими симптомами, характерными для определенного вида анемий, а также дефицитом знаний о своем заболевании и о причинах, его вызвавших; о факторах риска развития обострений и / или осложнений; о рациональном питании при своем заболевании; о правилах приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Железодефицитная анемия (ЖДА), так называемая «социальная болезнь», характеризуется наличием небольших бледных эритроцитов и истощением запасов железа в организме. Среди причин ЖДА нарушение потребления железа (несоответствие потребляемого с пищей железа и его расхода в организме); нарушение всасывания железа в организме (заболевания желудка, тонкого кишечника); хронические кровопотери (желудочно-кишечные, маточные кровотечения и др.); повышенная потребность организма в железе.

К группе риска по ЖДА относятся молодые люди (усиленный рост); беременные; женщины, кормящие ребенка грудью; пациенты с заболеваниями желудка, тонкого кишечника, печени; пациенты, страдающие хроническими кровотечениями.

Общее содержание железа в организме взрослого человека составляет около 5 г, 60-70% которого содержится в гемоглобине, остальное — в депо железа: в печени, мышцах (в виде гемосидерина, ферритина). Железо поступает в организм человека с пищей животного происхождения, где оно уже находится в двухвалентном состоянии (мясо — 22%, рыба — 11%, яйца — 3%), а также с пищей растительного происхождения, где железо находится в трехвалентном состоянии (бобы — 3%, гречка — 3%, яблоки — 3%, гранаты — 3%).

Среди симптомов, характерных для ЖДА, извращение вкуса (поедание грязи, мела, льда) и обоняния (приятен запах бензина, нафталина); воспаление языка, гиперемия, шелушение и появление трещин в области красной каймы губ; дистрофия ногтей, ломкость волос.

Терапия ЖДА предусматривает рациональное питание и назначение пациенту препаратов железа.

Рациональное питание предполагает потребление продуктов животного происхождения (мясо, рыба); продуктов, способствующих усвоению железа в организме (с высоким содержанием аскорбиновой кислоты — свежие фрукты, ягоды, соки); исключение из рациона продуктов, способствующих снижению усвоения железа (чай, кофе, свежая выпечка, печень говяжья и свиная, щавель, салат).

Переизбыток железа в организме человека опасен для его жизни. Поэтому препараты железа назначаются только врачом. Они принимаются до еды или в перерывах между едой, т. к. прием пищи снижает всасываемость железа. Запивать препараты железа следует водой или фруктовым соком. Побочными явлениями при приеме препаратов железа могут быть тошнота, темная окраска зубов, темная окраска стула. При бесконтрольном приеме препаратов железа (в том числе и витаминов, содержащих железо) у пациентов могут появиться рвота, кровавый понос, судороги.

Иногда при заболеваниях крови детям проводят переливание крови.

Медицинская сестра должна уметь приготовить все необходимое для переливания, помогает определить группу крови и резус-принадлежность, помогает врачу при этой процедуре, наблюдает за состоянием ребенка. Для переливания крови ребенку лучше пользоваться капельным способом. Перед трансфузией кровь нагревают до 37°С, так как охлажденная кровь может вызвать сильную реакцию.

В12-дефицитная анемия характеризуется наличием больших эритроцитов в периферической крови (цветовой показатель больше 1,05).

Среди причин В12-дефицитной анемии нарушения питания (при вегетарианстве, извращенном рационе); недостаточное всасывание питательных веществ (заболевания желудка, кишечника, наличие в кишечнике паразитов, например широкого лентеца; неэффективная работа печени); повышенная потребность в витамине В12, (например, при гипертиреозе, в молодом возрасте).

К группе риска по В12-дефицитной анемии относятся молодые люди; беременные; женщины, кормящие ребенка грудью; пациенты с заболеваниями желудка, кишечника, печени, онкологические больные; пациенты, у которых имеются паразитарные заболевания; хронические алкоголики.

Витамин В12 поступает в организм человека с пищей животного происхождения (мясо, печень). Это внешний фактор обмена. Внутренний фактор — это секрет, выделяемый париетальными клетками слизистой желудка. Соединение внутреннего и внешнего фактора обмена витамина В12 происходит в тонком кишечнике. Затем витамин В12 всасывается в кровь и через печень (депо витамина В12) поступает в костный мозг и участвует в гемопоэзе эритроцитов.

Симптомы, характерные для В12-дефицитной анемии, связаны с поражением ЦНС, и в первую очередь передних, задних и боковых рогов спинного мозга. Среди них нарушение глубокой чувствительности (не чувствует пола, тапочек и др.), нарушение походки (атаксия); спастические парезы; снижение болевой чувствительности по типу носков, перчаток; нарушение функции тазовых органов; снижение зрения из-за поражения зрительного нерва, воспаление языка, появление трещин на губах, их покраснение и шелушение, депрессия.

Лечение В12-дефицитной анемии предполагает рациональное питание (употребление в пищу говядины, телятины, печени в отварном виде) и медикаментозное лечение по назначению врача (парентеральная инъекция витамина В12).

Фолиеводефицитные анемии характеризуются наличием больших эритроцитов в периферической крови (цветовой показатель больше 1,05).

Среди причин фолиеводефицитной анемии недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей (отсутствие в рационе зеленых овощей, фруктов, молочных продуктов, хронический алкоголизм, исключительно парентеральное питание); недостаточное всасывание фолиевой кислоты (заболевания кишечника, прием лекарственных препаратов, оральных контрацептивов); повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, кормление ребенка грудью, онкологические заболевания и др.).

К группе риска по фолиеводефицитной анемии относятся молодые люди; беременные; женщины, кормящие ребенка грудью; пациенты, принимающие барбитураты, противосудорожные лекарственные препараты; хронические алкоголики; «бутербродники», или лица с неполноценным питанием; лица, принимающие оральные контрацептивы.

Витамин В6 (фолиевая кислота) поступает в организм человека с пищей. Он содержится в зеленых овощах и фруктах, дрожжах, печени, картофеле, грибах.

Поступая вместе с пищей, фолиевая кислота через тонкий кишечник всасывается в кровь, а затем через печень попадает в костный мозг, где участвует в гемопоэзе эритроцитов.

Симптомы, характерные для фолиеводефицитной анемии: тошнота, охриплость голоса, воспаление языка, появление трещин на губах, их покраснение и шелушение, депрессия.

Принципы лечения фолиеводефицитной анемии предполагают рациональное питание (употребление в пищу фруктов, зеленых овощей, особенно листьев салата, картофеля, печени, грибов), его регулярность, а также медикаментозное лечение по назначению врача — прием витамина В6 (фолиевой кислоты). Пациенту ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Цели сестринского вмешательства при анемиях

При всех видах анемии могут быть следующие общие цели сестринского вмешательства: знание пациентом причин своего заболевания; прием пациентом лекарственной терапии по назначению врача; питание, адекватное заболеванию; профилактика пролежней, травм (падений, ожогов и т.д.); профилактика инфицирования, уменьшение депрессии.

В рамках сестринских вмешательств медсестре следует провести с пациентом и / или его родственниками беседу о причинах заболевания, факторах риска развития осложнений или обострений. Она должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, наметить вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо обучить пациента уходу за кожей и слизистыми оболочками, за полостью рта, ногтями, волосами; проводить мероприятия по профилактике травматизма (объяснить пациенту необходимость ношения обуви без каблуков с закрытыми пятками, сопровождать его и т.д.). Медсестра должна оказывать пациенту психологическую поддержку.

Сестринский процесс при геморрагических диатезах

Геморрагические диатезы — группа наследственных и приобретенных болезней с нарушением механизма свертывания крови и повышенной кровоточивостью. В детском возрасте нередко встречаются заболевания, протекающие с повышенной кровоточивостью, а также опухоли кроветворной ткани.

Читайте также:  Беременность и развитие анемии у плода

Существует 3 основных звена гемостаза:

1) сосудистое — спазм сосуда при его повреждении;

2) тромбоцитарное — агрегация тромбоцитов в месте поврежденного сосуда, образование первичной тромбоцитарной пробки;

3) коагуляционное — плазменные факторы свертывания (с образованием фибрина, который пропитывает неплотную первичную тромбоцитарную пробку с образованием тромба.

При нарушении первого звена возникает геморрагический васкулит;

второго звена — тромбоцитопеническая пурпура;

третьего звена — гемофилия.

Основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость-наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм. Первичные геморагические диатезы относят к врожденным семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых — дефицит которого-либо одного фактора свертывания крови; исключением является болезнь Виллебранта, при которой нарушаются несколько факторов гемостаза. Симптоматические геморрагические диатез характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

Причины появления диатеза

Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже — с неполноценностью мелких кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера — Рандю). Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна-Геноха, эритемы и др.) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопозза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (антикоагулянты, фибринолитики) либо провоцирующих иммунные нарушения — тромбоцитопению (гаптеновая форма), васкулиты. При многих перечисленных заболеваниях нарушения гемостаза носят смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием синдрома ДВС, чаще всего в связи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включая лейкозы) процессами.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Клиническая картина. Главным признаком являются множественные кровоизлияния в слизистой оболочке и кожу. Кожные геморрагии имеют различную величину — от петехий до крупных пятен, кровоподтеков, которые располагаются на передней поверхности туловища и конечностей. Часто бывают кровотечения — носовые, из десен, маточные. Может быть увеличена селезенка. При исследовании крови отмечается значительное уменьшение количества тромбоцитов. Оно снижается больше чем в 10 раз, появляются патологические формы тромбоцитов, возникает кровотечение с развитием анемии.

Лечение. Пациента госпитализируют. Полноценное питание, витаминотерапия. В тяжелых случаях удаляют селезенку, после чего повышается содержание тромбоцитов и уменьшается кровоточивость.

Глюкокортикоиды, негормональные иммунодепрессанты (винкристин, циклофосфан, азотиоприн), симтоматическая терапия при кровотечении (АКК, дицинон).

Это генетическое заболевание. Заболевают исключительно мужчины. При этом заболевании бывает выраженная кровоточивость даже после незначительной травмы, кровотечение продолжается до нескольких суток.

Клиническая картина. Характерны обильные и длительные кровотечения при травмах, гематуриях. Возможны забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, гемартрозы. При исследовании крови выявляется резкое увеличение времени свертывания и анемии.

Лечение. Переливание свежецитратной крови или антигемофильной плазмы. Для обработки кровоточащих участков — чистый антигемофильный глобулин, АКК, фибриноген. Предупреждение травм, ЛФК.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха)

Это системное сосудистое заболевание, в основе которого лежит гиперергическое воспаление капилляров и мелких сосудов.

Клиническая картина. Может протекать с наличием кожного, суставного, абдоминального и почечного синдрома. Частым симптомом является папулезно — геморрагическая сыпь на коже конечностей, ягодиц. Сыпь носит характер эритематозных пятен величиной в 2-5 мм, которые располагаются симметрично на верхних и нижних конечностях. В тяжелых случаях она может распространяться на туловище и лицо. Могут возникать сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой с кровью. Часто поражаются суставы, они болезненны, отечны, ограниченно подвижны. Опасно поражение почек по типу острого или хронического гломерулонефрита. В крови умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Лечение. В основе лечения лежит применение гепарина. Свежезамороженная плазма, нестероидные противовоспалительные средства индометацин). Лечение анемического синдрома. Пациентам противопоказаны прививки.

Сестринский процесс в гематологическом отделении

1 этап. Сестринское обследование пациента с патологией органов кроветворения.

2. повышение температуры тела

5. желтушность кожи и слизистых оболочек

5. результаты проведенного обследования

4. перенесенные заболевания

5. профессиональные вредности

2. Увеличение печени и селезенки

3. Болезненность плоских костей

1. Сердце (функциональные изменения)

2. Легкие (признаки пневмонии)

Необходимо обращать внимание на все характерные жалобы:

1. Снижение работоспособности

6. Головные боли и головокружения

10. Чувство жжения в языке

В беседе с пациентами нужно выяснить наследственную предрасположенность, наличие тех или иных вредных привычек, особенности питания, профессию, условия труда и быта, имели ли место интоксикация.

При осмотре следует обратить внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, наличие кровоизлияний, форму и величину периферических лимфоузлов. На основании данных обследования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.

Заболевания крови могут сопровождаться кровотечениями. В обязанности сестры входит внимательное наблюдение за характером стула таких пациентов. При обнаружении примеси крови в кале, или дегтеобразного стула нужно немедленно сообщить врачу. При лечении пациента гепарином — наблюдение за цветом мочи. При острых лейкозах отмечаются лихорадка, озноб, проливные поты, повышенная кровоточивость.

2 этап. Определение проблем пациента.

Планирование сестринского ухода — сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента:

· Дышать (анемия, гипоксия органов)

· Есть (снижен аппетит при лейкозах)

· Спать, отдыхать (боли в костях, селезенке)

· Одеваться, раздеваться (резкая слабость)

· Двигаться (слабость, тугоподвижность в суставах при гемофилии)

· Поддерживать температуру тела в пределах нормы (лихорадка при лейкозах)

· Поддержание безопасности окружающей среды (тревога, неуверенность, связанные с длительной госпитализацией)

· Общаться (одиночество, тревога)

· Трудиться и отдыхать (страх потери работы из-за длительной болезни)

3 этап. Планирование и реализация сестринских вмешательств.

Например, планирование ухода по приоритетной проблеме гипертермия включает следующие действия.

1. Согреть пациента (одеяло, теплые грелки к ногам, теплое питье)

2. Измерять температуру тела каждые два часа

3. Орошать слизистую оболочку полости рта, губы водой

4. Подвесить над головой или приложить к шее пузырь со льдом

5. Измерять повторно АД, пульс, ЧДД

6. Обеспечить туалет кожи, смену нательного и постельного белья

7. Выполнять назначения врача

8. Постоянно наблюдать за состоянием пациента при нарушениях сознания, психики, возникающих при лихорадке.

Такие же конкретные планы составляются при приоритетных сестринских диагнозах:

Длительное нахождение пациента в постели может привести к развитию застойных явлений и пневмонии. Для предупреждения легочных осложнений необходимо периодически изменять положение тела, назначить дыхательную гимнастику.

При гематологических заболеваниях часто происходит набухание и кровоточивость десен, в результате чего могут развиваться нагноительные процессы в полости рта (прополоскать рот раствором питьевой соды с йодом).

Медсестра должна следить за своевременным приемом пациентом лекарств, объяснить особенности диеты. Питание должно быть разнообразным и полноценным.

Пациенты часто бывают подавленными, раздражительными, при уходе за ними медсестра должна проявлять терпение и внимание.

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Во время гемотрансфузии может повыситься температура тела, появиться озноб, одышка, недомогание. Медсестра должна уметь принять адекватные меры и в случае необходимости вызвать врача. Могут развиваться явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Медсестра должна уметь оказать помощь при неотложных состояниях.

Медсестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, проводит санпросвет работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

4 этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.

Цели вмешательств при заболеваниях крови, как правило, долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей, медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.

Медсестра планирует и обучает родственников правилам двигательного режима, питания, ухода за кожей и другим навыкам.

Действия медсестры при решении возможных проблем пациентов с патологией системы крови

Потенциальная угроза здоровью, связанная с дефицитом информации о своем заболевании

Провести беседу с пациентом о его заболевании, предупреждении возможных осложнений и профилактике обострений

Трудности в принятии изменении диеты в связи со сложившимися ранее привычками

Провести беседу с пациентом о значении диеты на течение болезни и выздоровлении. Проводить контроль за передачами родственников.

Риск падения из-за слабости, головокружения

Оказывать пациенту помощь при перемещении, сопровождать его.

Создать благоприятную обстановку во время еды. Принимать пищу маленькими порциями, но часто

Слабость, быстрая утомляемость

Проводить контроль за соблюдением режима двигательной активности. Контроль за своевременным приемом лекарств

Затруднения глотания из-за болей в горле

Рекомендовать жидкую и полужидкую пищу маленькими порциями, но часто. Обеспечить уход за полостью рта

Озноб из-за начинающейся лихорадки, жар из-за высокой температуры

Снижение аппетита, риск снижения массы тела

Провести беседу о необходимости полноценного питания. Обеспечить жидкостью (чай, минеральная вода, соки). Взвешивать пациент ежедневно, измерять суточный диурез

Нарушение целостности слизистой оболочки полости рта

Проводить тщательный уход за полостью рта

Нарушение целостности кожи

Проводить тщательный уход за кожей

Риск инфицирования кожи из-за расчесов и заед в уголках рта

Проводить туалет полости рта после каждого приема пищи. Провести беседу о значении гигиены

Риск развития пневмонии из-за снижения иммунитета

Обучить пациента принимать положение Фаулера. Обучить дыхательным упражнениям

Трудности с мочеиспусканием из-за невозможности посещать туалет

Провести беседу о необходимости регулярного опорожнения мочевого пузыря. Подавать судно в постель, подмывать после каждого мочеиспускания

Провести беседу с пациентом. Оказать психологическую поддержку

Ограничение подвижности из-за слабости, дефицит самоухода

Ежедневно проводить гигиенический уход по примерному стандарту

Читайте также:  Последствия железодефицитной анемии у женщин

Вне зависимости от причин кровоточивости все больные должны находиться под постоянным контролем медсестры. Питание детей осуществляется только в палате. Свободное передвижение больных в палате или по отделению допустимо только с разрешения врача. Транспортировка детей для обследования необходимо на каталке. У детей не должно быть острых, режущих или колющих предметов. При уборке в палатах, коридоре пол необходимо не только тщательно мыть, но и вытирать, чтобы никто из больных не поскользнулся, так как падение может привести к кровоизлиянию в суставы или внутренние органы, например в головной мозг. В отделении, где находятся дети с повышенной кровоточивостью необходимо постоянно проводить профилактику травм.

При появлении у ребенка кровотечения любой локализации медицинская сестра должна вызвать врача и оказать доврачебную помощь.

Помощь при носовом кровотечении:

Причины носового кровотечения разнообразны: травмы (удар, повреждение слизистой оболочки и т. п.), различные заболевания как неинфекционного (болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, гемофилия, лейкоз, гиповитаминоз С, К и др.), так и инфекционного характера (корь, коклюш, грипп, сепсис, респираторные вирусные инфекции и т. п.), местные заболевания носоглотки (полипы, аденоиды, инородные тела и др.), повышение артериального давления. Носовое кровотечение может быть как незначительным, в виде примесей крови к слизистым выделениям, так профузным, когда кровь поступает не только наружу, но и внутрь — в глотку и полость рта. У ребенка возникают кашель, рвота. В таких случаях следует исключить легочное и желудочное кровотечение.

Ребенка успокаивают, усаживают в полусидячее положение с запрокинутой головой. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. Продолжающееся носовое кровотечение можно остановить сильным прижатием крыльев носа к носовой перегородке. Голову ребенка наклоняют несколько раз вперед и вверх, а затем сжимают обе половинки носа в течение 3—5 мин и более. Дыхание происходит через рот. Кровь, попавшую в рот, ребенок должен сплевывать.

При отсутствии эффекта от предпринятых мероприятий производят тампонаду носового хода: вставляют марлевые турунды длиной около 50 см, смоченные перекисью водорода или лекарственными средствами (раствор аминокапроновая кислота). На затылок кладут лед. Если кровотечевие продолжается, показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция, рутин, витамины С, К. Тампон может находиться в носу не более 2 сут. Перед удалением тампона его необходимо тщательно отмочить перекисью водорода. После удаления тампона в нос закапывают масло (облепиховое, оливковое, персиковое).

Помощь при кровотечении после удаления зуба.

На альвеолу удаленного зуба накладывают тампон и просят больного плотно прижать его зубами. Перед кормлением тампон удаляют, ребенок получает пищу в холодном, полужидком или протертом виде.

Помощь при кровотечении из слухового прохода.

Марлю, сложенную в виде конуса или воронки, вводят в ухо. На ухо накладывают марлевую нетугую повязку.

Помощь при легочном кровотечении.

При появлении: примеси крови в мокроте (кровохарканье) ребенка следует успокоить, освободить от одежды, стесняющей дыхание. Ему придают полусидячее положение, запрещают двигаться, разговаривать, натуживаться. Следует обеспечить приток свежего воздуха, для чего широко открывают окна. Выделение значительного количества чистой крови из дыхательных путей свидетельствует о легочном кровотечении и требует особого внимания со стороны окружающих, прежде всего медицинского персонала. Помимо льда, показаны лекарственные средства, уменьшающие кашель. Должно проводиться лечение основного заболевания.

Помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Появление крови в кале свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении. Наличие свежей или алой крови позволяет предположить, что источник кровотечения находится недалеко от анального отверстия — в нижних отделах толстой кишки. При кровотечениях из желудка и тонкой кишки, в частности двенадцатиперстной кишки, стул черный, дегтеобразный мелена. Одновременно может быть рвота «кофейной гущей».

При всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта ребенка необходимо уложить в постель, так как даже небольшое кровотечение может перейти в профузное. Следует обеспечить абсолютный покой, ребенку не разрешают подниматься с постели. Больной должен лежать на спине, На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Вызывают врача.

В первые часы после кровотечения есть нельзя, иногда ребенку дают глотать мелкие кусочки чистого льда. В дальнейшем, со 2-х суток, больной принимает пищу в холодном и жидком виде: молоко, сметана, сливки, яичные белки, сливочное масло, тщательно протертое овощное пюре с измельченным мясом или рыбой. Через 2-3 дня диету расширяют — назначают диету 1а.

Осуществляется строгий индивидуальный уход. Медицинская сестра следит, чтобы утку и подкладное судно ребенку подавали только в постель.

Помощь при маточных кровотечениях. При маточных кровотечениях необходимо строгое соблюдение постельного режима, При обильном кровотечении на нижнюю половину живота кладут лед. Медицинская сестра следит за состоянием прокладок, меняет их, если они обильно смочены. Для установления объема кровопетери прокладки в течение суток несколько раз взвешивают, чтобы определить разницу между сухой и промокшей прокладкой. Девочку следует подмывать 2-3 раза в день..

Помощь при почечном кровотечении. Обеспечивают строгий постельный режим. Ребенок мочится в мочеприемник. Медицинская сестра следит за цветом мочи (красная моча или цвета «мясных помоев»), за наличием сгустков или свежей крови.

Помощь при гематомах и кровоизлияниях в суставы. Назначают строгий постельный режим. Транспортировка больного осуществляется только на каталке. При необходимости проводят иммобилизацию — создание неподвижности поврежденного сустава или конечности (гипсовая повязка, шина).


Итак, целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.


В рамках сестринских вмешательств при заболеваниях крови медсестре следует провести с пациентом и / или его родственниками беседу о причинах заболевания, факторах риска развития осложнений или обострений. Она должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, наметить вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо обучить пациента уходу за кожей и слизистыми оболочками, за полостью рта, ногтями, волосами; проводить мероприятия по профилактике травматизма (объяснить пациенту необходимость ношения обуви без каблуков с закрытыми пятками, сопровождать его и т.д.). Медсестра должна оказывать пациенту психологическую поддержку.


В заключение можно сделать вывод, что современные представление о развитии сестринского дела в обществе состоит в том, чтобы помочь отдельным людям, семьям и группам развить свой физический, умственный и социальный потенциал и поддерживать его на соответствующем уровне вне зависимости от меняющихся условий проживания и работы.


Это требует от медсестры работы по укреплению и сохранению здоровья, а также по профилактике заболеваний.


Лабораторно-инструментальные методы исследования


Медицинская сестра обязана уметь прочитать и оценить анализ крови больного ребенка. Получив из лаборатории анализы, медсестра подклеивает их в историю болезни или историю развития ребенка. В случаях значительного отклонения от нормы медицинская сестра срочно сообщает об этом врачу. В тяжелых случаях, при злокачественных заболеваниях крови медицинской сестре не следует самой сообщать родителям о составе крови, это должен сделать врач.


Общий анализ крови с тромбоцитами, гематокритом, ретикулоцитами.


Проведение анализа: Забор крови для проведения анализа необходимо производить натощак, и производится он двумя способами:


· из пальца (как правило — безымянного)


· из вены.


В настоящее время большинство показателей выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров. Из них основными являются количество лейкоцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объём эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объём тромбоцита.


· WBC (white blood cells — белые кровяные тельца) — абсолютное содержание лейкоцитов (норма 4,5—9х10 9 кл/л) — форменных элементов крови — отвечающих за распознавание и обезвреживание чужеродных компонентов, иммунную защиту организма от вирусов и бактерий, устранение отмирающих клеток собственного организма.


· RBC (red blood cells — красные кровяные тельца) — абсолютное содержание эритроцитов (норма 4,3—5,7х10 12 кл/л) — форменных элементов крови — содержащих гемоглобин, транспортирующих кислород и углекислый газ.


· HGB (Hb, hemoglobin) — концентрация гемоглобина в цельной крови (норма 132—173 г/л). Для анализа используют цианидный комплекс или бесциандидные реактивы (как замена токсичному цианиду). Измеряется в молях или граммах на литр или децилитр.


· HCT (hematocrit) — гематокрит (норма 0,39—0,49), часть (% = л/л) от общего объёма крови, приходящаяся на форменные элементы крови. Кровь на 40—45 % состоит из форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и на 60—65 % из плазмы. Гематокрит это соотношение объёма форменных элементов к плазме крови. Считается, что гематокрит отражает соотношение объёма эритроцитов к объёму плазмы крови, так как в основном эритроциты составляют объём форменных элементов крови.


· PLT (platelets — кровяные пластинки) — абсолютное содержание тромбоцитов (норма 150—400 10 9 кл/л) — форменных элементов крови — участвующих в гемостазе.

Эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC):

MCV — средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)(норма 80—95 фл). В старых анализах указывали: микроцитоз, нормоцитоз, макроцитоз. MCV (mean corpuscular volume) — средний корпускулярный объем — средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. Однако этот параметр можно рассчитать по формуле:

Значения MCV, находящиеся в пределах

· 80—100 fl, характеризуют эритроцит как нормоцит;

· меньше 80 fl — как микроцит;

· больше 100 fl — как макроцит.

Средний объем эритроцита нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов. MCV в норме приведен в таблице.

источник