Меню
Меню

Признаки инфаркта миокарда на фоне блокады лнпг

Признаки инфаркта миокарда на фоне блокады лнпг

Если блокада правой ножки, как мы уже говорили, не «заслоняет» ЭКГ картину инфаркта миокарда, то блокада ЛНПГ может её маскировать. Насколько это преодолимо? Как отмечает Н. J. L. Marriott (1988) в классическом руководстве «Практическая электрокардиография», приблизительно в 1/3 случаев передних инфарктов миокарда на фоне блокады ЛНПГ можно обнаружить «немыслимые» для чистой блокады зубцы q(Q) в отведениях I, aVL, V5, V6.

Всего в литературе описано около 50 ЭКГ признаков, помогающих поставить диагноз инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ. Приводим наиболее информативные из них, выдержавшие проверку временем (М. Е. Hands et al., 1988) — по данным многоцентрового исследования MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size); F. M. Fesmire, 1995; E. B. Sgarbossa et al., 1996 — no данным многоцентрового исследования GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries):

— появление зубца q по крайней мере в двух таких отведениях: I, aVL, V5, V6;
— регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V1 до V4;
— зазубренность на восходящем колене зубца S хотя бы в двух отведениях из V3 — V5;

— конкордатный (т. е. совпадающий по направленности с положительно ориентированным комплексом QRS) подъём сегмента ST > 1 мм;
— дискордантный (по отношению к негативно направленному комплексу QRS) подъём сегмента ST > 5 мм (либо больше половины высоты зубца Т в этом отведении);
— депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2 или V3.

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

Как известно, проведение электрокардиотопографии (ЭКТГ) существенно расширяет диагаостические возможности метода электрокардиографии. ЭКТГ позволяет диагностировать более глубокое (например, наличие зубцов Q, QS в дополнение к отрицательным зубцам Т на обычной ЭКГ) и более распространённое поражение миокарда (в частности, вовлечение боковых и заднебазальных отделов левого желудочка по отведениям V7 — V9).

При отсутствии специального электрокардиотопографического пояса можно использовать съёмку грудных отведений ЭКГ на одно-два ребра выше (ниже) стандартного положения.

В сомнительных случаях не следует пренебрегать регистрацией дополнительных отведений ЭКГ, возможностями ЭКТГ.
В 80-е годы метод ЭКТГ получил широкое применение в практической и научной работе отделений ОКН и реабилитации Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (в определённой мере благодаря шефской помощи Киевского НПО им. С. П. Королёва в изготовлении поясов для ЭКТГ). Электрокардиотопографию широко использовали не только в диагностических целях, но и для определения величины зоны инфаркта и её динамики под воздействием, например, нитратов и Р-блокаторов (Н. А. Гватуа и др., 1985), повышения информативности оценки переносимости физической нагрузки в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда (И. К. Следзевская, В. В. Бугаенко, 1984), а также эффективности физических тренировок на поликлиническом этапе восстановительного лечения у данного контингента больных (И. К. Следзевская и др., 1987).

Съёмка в динамике двухполюсных грудных отведений, по Л. Слопаку (L. Slopak) и Л. Партилла (L. Partilla), в частности S2 — S4, облегчает диагностику инфаркта миокарда в области базальных отделов левого желудочка. В дальнейшем электрод, который установлен по задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, остаётся на том же месте, а второй электрод накладывают во втором межреберье слева на уровне среднеключичной линии — отведение S2. Затем этот электрод последовательно перемещают по направлению к левому плечу на 1,5—2 см: отведения S3 и S4. ЭКГ записывают в первом положении переключателя отведений (В. Г. Селивоненко и др., 1984).

Поэтому для правильной диагностики поражения заднебазальных отделов левого желудочка с учётом изменений в отведениях S1 — S4 столь важна регистрация на ЭКГ в динамике с целью уловить характерную для инфаркта миокарда «эволюцию кривой».

Читайте также:  Что нельзя есть после инфаркта миокарда

источник

ЭКГ. ИМ + БЛНПГ

ИМ + блокада передней ветви ЛНПГ

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ) практически не закрывает передние ИМ — на ЭКГ фиксируются классические признаки инфаркта миокарда.

Переднебоковой Q-инфаркт миокарда левого желудочка, сочетанный с БПВЛНПГ, характеризуется отсутствием зубца S в отведениях V5-V6:


Рис. ЭКГ переднебокового Q-инфаркта миокарда левого желудочка + блокада передней ветви ЛНПГ.

В случае с задними инфарктами все обстоит иначе — БПВЛНПГ практически полностью маскирует ИМ задней стенки левого желудочка. О наличии очага некроза можно судить по амплитуде зубца R в отведениях II, III (RII=RIII либо RII -30°).

Нетипичные признаки ЭКГ, свидетельствующие о наличии крупноочагового переднего ИМ:

  • отведения I, aVL, V5-V6: сегмент ST находится на изолинии, зубец Т двухфазный;
  • отведения III, aVF: сегмент ST несколько ниже изолинии, зубец Т двухфазный;
  • отведения V2-V4: зубец Т большой амплитуды (шпилькообразный);
  • отведения V1-V4: наличие комплекса QS.


Рис. ЭКГ крупноочагового переднеперегородочного ИМ левого желудочка + БЛНПГ

О распространении ИМ на боковую стенку левого желудочка говорят следующие признаки ЭКГ:

  • резкое отклонение э.о.с. влево (α>-50°);
  • в отведениях V5-V6 отсутствует зубец S.


Рис. ЭКГ крупноочагового переднебокового ИМ левого желудочка + БЛНПГ

В случае ИМ задней стенки левого желудочка, сочетающегося с БЛНПГ, распознать инфаркт весьма сложно. О некрозе задней стенки могут свидетельствовать следующие изменения на ЭКГ:

  • провал зубца R в отведении II (RIII≥RII);
  • в отведениях II, III, aVR сегмент ST несколько ниже изолинии или изоэлектричен, зубец Т инвертирован;
  • нетипичные смещения сегмента ST и зубца Т говорят об изменениях в боковой стенке левого желудочка.


Рис. ЭКГ крупноочагового заднего ИМ левого желудочка + БЛНПГ

ИМ + БПНПГ + БПВЛНПГ

Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки (БПНПГ + БПВЛНПГ) не скрывает переднего ИМ:

  • в отведениях V1-V4 присутствует зубец Q;
  • э.о.с. отклонена влево;
  • длительность QRS-комплекса более 0,14с;
  • в правых грудных отведениях комплекс QRST имеет вид монофазной кривой Парди;
  • в левых грудных отведениях сохранены зубцы S.


Рис. ЭКГ острого переднего Q-инфаркта миокарда левого желудочка + БПНПГ + БПВЛНПГ

Задний ИМ полностью маскируется блокадой передней ветви ЛНПГ, и диагностируется по отсутствию зубца S в отведениях V5, V6 + в стандартных отведениях RIII>RII:


Рис. ЭКГ заднего ИМ левого желудочка + БПНПГ + БПВЛНПГ

ИМ + БПНПГ + БЗВЛНПГ

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, сочетанный с блокадой правой ножки пучка Гиса и блокадой задней ветви левой ножки (БПНПГ + БЗВЛНПГ) отличается от аналогичного ИМ+БПНПГ только величиной поворота э.о.с. вправо (глубиной зубца S в отведениях I, aVL):

  1. длительность QRS-комплекса более 0,14с;
  2. угол α>115° (резко отклонение э.о.с. вправо);
  3. в отведениях I, II, aVL — сегмент ST слегка ниже изолинии; в отведении III — изоэлектричен;
  4. в отведениях III, aVF зубец Т положительный;
  5. в правых грудных отведениях — присутствует зубец Q, сегмент ST лежит выше изолинии, зубец Т сливается с сегментом ST.


Рис. ЭКГ острого переднеперегородочного ИМ левого желудочка + БПНПГ + БЗВЛНПГ

Характерные ЭКГ-признаки заднебокового ИМ + БПНПГ + БЗВЛНПГ:

  • в отведениях II, III, aVF: сегмент ST несколько приподнят над изолинией, зубец Т положителен, сливается с сегментом ST;
  • в отведениях III, aVF: появляется патологический зубец Q;
  • в левых грудных отведениях исчезает зубец S, сегмент ST несколько выше изолинии, зубец Т положителен, сливается с сегментом ST.
Читайте также:  Можно ли есть морковь после инфаркта


Рис. ЭКГ острого заднебокового ИМ левого желудочка + БПНПГ + БЗВЛНПГ

источник

Инфаркт миокарда и блокада левой ножки пучка гиса

Диагностика блокады ЛНПГ при инфаркте миокарда значительно более сложная, чем блокады ПНПГ.

Причина заключается в том, что при блокаде ЛНПГ нарушается и ранняя, и конечная стадии возбуждения желудочков. Кроме того, возникают вторичные изменения комплекса ST-T. Как правило, блокада ЛНПГ маскирует инфаркт миокарда.

У больного с хронической блокадой ЛНПГ при развитии острого инфаркта миокарда могут отсутствовать его типичные признаки, описанные в этом разделе.

Иногда у больных с блокадой ЛНПГ выявляют первичные изменения комплекса ST-T, типичные для ишемии или инфаркта миокарда. Вторичная инверсия зубцов Т при неосложнённой блокаде ЛНПГ происходит в отведениях V4-V6 с выраженными зубцами R. Инверсия зубцов T в отведениях V1-V3 с выраженными зубцами S – изменение, связанное не только с блокадой ЛНПГ (рис. 8-21).

Диагностика инфаркта миокарда с блокадой ЛНПГ затруднена, так как последняя несколько напоминает инфаркт миокарда. Для блокады ЛНПГ характерно медленное нарастание зубца R в грудных отведениях из-за того, что возбуждение межжелудочковой перегородки происходит обратным путём, справа налево (см. раздел «Нарушение внутрижелудочковой проводимости»). Следовательно, при блокаде ЛНПГ отсутствуют нормальные перегородочные зубцы R в правых грудных отведениях. Отсутствие нарастания зубца R напоминает картину инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ.

На на рис. 7-5 представлен пример блокады ЛНПГ с медленным нарастанием зубца R. В этом случае инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ отсутствует. Подъём сегмента ST в правых грудных отведениях напоминает электрокардиограмму в острейшей или в острой стадии инфаркта миокарда. Такие изменения в правых грудных отведениях типичны для блокады ЛНПГ при отсутствии инфаркта миокарда.

Как правило, у больного с ЭКГ-изменениями по типу блокады ЛНПГ для диагностики инфаркта миокарда недостаточно медленного нарастания зубца R или подъёма сегмента ST в правых грудных отведениях. Однако при блокаде ЛНПГ наличие зубцов Q как части комплексов QR в левых грудных отведениях (V5 и V6) – признак инфаркта миокарда (рис. 8-22).

Кроме того, появление подъёма сегмента ST в левых грудных или других отведениях с высокими зубцами R предполагает ишемию (например, в отведении V5 на рис. 8-22). Появление депрессии сегмента ST в правых грудных или других отведениях с комплексами rS— или QS-типа также свидетельствует об ишемии.

источник

Признаки инфаркта миокарда на фоне блокады лнпг

Инфаркт миокарда при блокадах ножек пучка Гиса и WPW.

Инфаркт миокарда нередко приводит к появлению блокад ножек пучка Гиса и WPW. Если эти изменения возникают остро, то они сами по себе могут указывать на развитие инфаркта миокарда. Развитие же инфаркта на фоне блокад ножек пучка Гиса и WPW нередко затрудняет его диагностику и требует знания особенностей электрокардиографического его отражения.

1. Инфаркт миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса.

При таком сочетании на ЭКГ имеются признаки как блокады правой ножки, так и признаки инфаркта миокарда: регистрируется патологический зубец Q.

Блокада правой ножки пучка Гиса ухудшает течение и прогноз инфаркта миокарда.

1.1 Передние инфаркты на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

При переднеперегородочном инфаркте в отведениях V1 — V3 вместо rs(S)R1 начинают регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в V1-V2 обусловлен инфарктом передней части межжелудочковой перегородки, а зубец R и V1-V2 обусловлен конечным возбуждением правого желудочка в связи с блокадой правой ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт ликвидирует реципрокный вектор левого желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2 поднимается дугой выше изолинии; в дальнейшем формируется коронарный зубец Т, в то время как при неосложненной блокаде правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с несимметричным отрицательным зубцом Т.

Читайте также:  Риск развития инфаркта миокарда при сте

При присоединении к блокаде правой ножки бокового инфаркта в отведениях V5-V6 вместо qRS начинает регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6 или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в V5-V6 — блокадой правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS. В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарного зубца Т в V5-V6.

При этом признаки блокады правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6. Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4: регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарных зубцов в V3-V4. ( См. ЭКГ )

1.2 Инфаркт задней стенки при блокаде правой ножки пучка Гиса

При неосложненной блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и отрицательным Т. При развитии инфаркта на фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда зубца R в этих отведениях может увеличиться засчет отсутствия противодействия вектора левого желудочка, причем зубец R уширен за счет блокады. В острую фазу сегмент ST в отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят над изолинией в виде монофазной кривой; затем формируется коронарные зубцы Т. ( См. ЭКГ )

Для инфаркта задней стенки на фоне блокады правой ножки пучка Гиса характерны также реципрокные изменения в V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в V1-V3 становится положительным, нередко большой амплитуды.

2. Инфаркт миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Электрокардиографическая диагностика инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса часто затруднена , а иногда и невозможна. Прямые данные в большинстве случаев отсутствуют, диагноз ставится по микропризнакам и электрокардиографической динамики.

2.1 Инфаркт миокарда передний.

Диагноз ставится на основании следующих признаков:

2.01 Деформация комплекса QRS

1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва выраженный в отведениях V5-V6 и менее достоверно — в I, aVL.В этих отведениях желудочковый комплекс принимает форму qR, что не характерно для блокады левой ножки. Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I, aVL может отсутствовать.

2. Ранняя ( =5 мм) ST в отведениях V1-V3.

6. Отрицательный зубец Т в aVR.

7. Снижение сегмента ST в V1-V3.

2.2 Инфаркт задней стенки левого желудочка.

1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF, но и во II отведении.

2. Выраженная зазубренность QRS в отведениях II, III, aVF.

3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в отведениях II, III, aVF.

4. Ранняя ( =5 мм) подъем ST в II, III, aVF.

6. Сегмент ST ниже изолинии при доминирующих зубцах S или QS в отведениях II, III, aVF.

7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, особенно если они сочетаются с отрицательными Т в отведениях I и aVL.

9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при подъеме ST.

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector