Меню
Меню

Лечение анемии при хпн препараты

Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии

Анемия является одним из серьезных осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН), влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных. Анемия — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа — гипохромная, появляется у больн

Анемия является одним из серьезных осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН), влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных.

Анемия — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа — гипохромная, появляется у больных с заболеванием почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м 2 [1]. Однако у 25% больных снижение концентрации гемоглобина 50 мл/мин/1,73 м 2 . Анемия усиливается при прогрессировании ХПН, так как сморщивание почек ведет к падению синтеза гормона роста эритроцитов — эритропоэтина в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона. Снижение продукции эритропоэтина — наиболее важная причина анемии у больных с хроническими заболеваниями почек; другие факторы (укорочение жизни эритроцитов, тромбоцитарная дисфункция, обусловливающая кровоточивость, действие уремических токсинов на эритроциты, снижение уровня железа из-за неадекватного всасывания в кишечнике и гемодиализных кровопотерь, удаление при гемодиализе фолиевой кислоты, индуцированный паратгормоном остеофиброз) имеют дополнительное значение [2]. При развитии почечной недостаточности нарушается свойственная здоровым людям обратная линейная зависимость между уровнем плазменного эритропоэтина и концентрацией гемоглобина. В результате синтез эритропоэтина не увеличивается пропорционально тяжести анемии, развивается неэффективный эритропоэз, сопровождающийся внутрикостномозговым гемолизом, сокращением средней продолжительности жизни эритроцитов [3]. Указанная эритропоэтиндефицитная анемия сохраняется у больных с ХПН на программном гемодиализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и исчезает после аллотрансплантации почки.

Для диагностики почечной анемии редко требуется измерение уровня эритропоэтина в сыворотке крови, поскольку имеется прямая корреляция между выраженностью анемии и степенью снижения почечной функции [3].

Выраженность и длительность почечной анемии при ХПН во многом определяют тяжесть астенического синдрома у больных, степень переносимости ими физической нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, чувствительность к инфекциям и увеличивают опасность развития постгемотрансфузионного гемохроматоза. В консервативной стадии ХПН лишь менее 25% больных получают антианемическую терапию [1, 4], при этом лечение, как правило, начинают поздно — при среднем уровне гемоглобина (Нb) 9 г/дл [4]. Между тем в настоящее время установлено, что частота обнаружения, например, эксцентрической формы гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) прямо пропорциональна тяжести эритропоэтиндефицитной анемии (табл.) [2].

При далеко зашедшей ГЛЖ смертность больных с ХПН увеличивается в 4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда — в 3–6 раз, острой левожелудочковой недостаточности и тяжелых нарушений ритма — в 4 раза [5]. Уменьшение уровня Нb на 1 г/дл повышает летальность от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений ХПН почти на 20% и существенно снижает качество жизни больных [6, 7].

Принципиально новые возможности в лечении почечной анемии появились, когда в 1985 г. было проведено успешное клиническое испытание препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина, полученного методом генной инженерии. При этом фармакологическая коррекция дефицита эритропоэтина при ХПН — заместительная гормональная терапия — обеспечивала адекватную стимуляцию костного мозга и прекращала неэффективный эритропоэз. Был обнаружен разносторонний стимулирующий эффект препарата эритропоэтина на пролиферацию эритроидных клеток, их созревание, скорость синтеза глобина, порфиринов, а также на утилизацию железа, скорость выхода ретикулоцитов из костного мозга в кровь и превращение их в зрелые эритроциты.

Современные препараты эритропоэтина — это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. В соответствии с классификацией выделяют: эпоэтины альфа (эпрекс, эпокрин), эпоэтины бета (рекормон). Они сопоставимы по антианемическому эффекту, дозам, частоте побочных эффектов и фармакодинамике. Препараты рекомбинантного человеческого эпоэтина применяются внутривенно или подкожно. Однако способы введения эпоэтинов отличаются. Только препарат эпоэтин бета (рекормон) разрешен для подкожного введения. Подкожный способ введения эпоэтина является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения меньших (в 1,5–2 раза) кумулятивных и поддерживающих доз [1, 7]. При внутривенном способе концентрация эпоэтина в крови достигается быстрее, но и период полувыведения в 2–3 раза короче.

В последнее время апробирован одноразовый способ введения подкожно суммарной недельной дозы эпоэтина бета и получен сравнимый с обычным режимом введения (2–3 раза в нед) эффект, что значительно облегчает практическое применение препарата. При этом частота и характер побочных эффектов не отличаются от тех, которые возникают при стандартном режиме введения эпоэтина бета [5, 7].

Клинические эффекты препаратов эпоэтина

Антианемический эффект эпоэтина заключается в быстрой нормализации числа эритроцитов, Нb и показателя гематокрита (Ht) крови. Ранними признаками эффективности лечения являются 2–3-кратное увеличение ретикулоцитов крови и быстрое снижение уровня сывороточного ферритина, отражающее мобилизацию запасов железа организма больного. За счет ликвидации зависимости больных ХПН от гемотрансфузий и активного потребления эндогенного железа для синтеза эритроцитов устраняется перегрузка железом — постгемотрансфузионный гемохроматоз. Лечение эпоэтином уменьшает повышенную кровоточивость при уремическом геморрагическом синдроме, восстанавливая адгезивные свойства тромбоцитов [8].

Кардиопротективный эффект развивается через 3–6 мес лечения. Коррекция анемии эпоэтином через воздействие на гиперкинетический тип кардиогемодинамики и гипоксическую вазодилатацию уменьшает преднагрузку и ведет к обратному развитию ГЛЖ в консервативной стадии ХПН и у части больных на диализном этапе. Кроме того, коррекция анемии снижает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), что объясняется уменьшением ишемии миокарда, активацией миокардиального неоангиогенеза, стабилизацией центральной гемодинамики и сердечного ритма [1, 6, 9]. Однако у части больных на гемодиализе наблюдается недостаточный кардиопротективный эффект эпоэтина, что объясняют поздним назначением эпоэтина и неполной коррекцией анемии [9].

Длительное лечение эпоэтином оказывает анаболический эффект, что важно для профилактики прогностически неблагоприятного синдрома белково-энергетической недостаточности (mal-nutrition), часто встречающегося у диализных больных. Под влиянием эпоэтина улучшается аппетит и усиливается синтез альбумина в печени, а также увеличивается «сухой» вес за счет прироста мышечной массы [9]. Лечение эпоэтином стимулирует рост у детей при уремическом нанизме и уменьшает проявления уремического гипогонадизма у взрослых больных с ХПН [7].

Кроме того, при длительном применении эпоэтина отмечается снижение заболеваемости инфекциями. Ликвидация зависимости больных ХПН от гемотрансфузий оказывает существенное влияние на распространенность диализных гепатитов В и С. Повышение резистентности к инфекциям связано также с уменьшением тканевой гипоксии и снижением частоты вторичного гемохроматоза. Вакцинация, антибактериальная и противовирусная терапия более эффективны у больных с ХПН, систематически получающих эпоэтин [5, 7].

Показания и противопоказания к лечению эпоэтином

Поскольку по мере удлинения срока персистирования анемии у больных с ХПН увеличивается риск кардиальной смертности, целесообразно начинать лечение эпоэтином при первых проявлениях анемии [1, 9]. Рекомендуется добиваться ранней, полной коррекции Нb с целью кардиопротекции — профилактики развития эксцентрической ГЛЖ [1, 7].

Показанием к назначению эпоэтина является впервые выявленное снижение Нb (ё 12 г/дл), развивающееся при ХПН задолго до наступления ее терминальной стадии [1, 7, 9].

Больным с терминальной стадией ХПН, находящимся на заместительной почечной терапии, эпоэтин назначают внутривенно после сокращения микрокровопотерь и оптимизации режима гемодиализа (или ПАПД). Абсолютные показания к лечению: Нb 50 мг/мл) показано обследование больного ХПН с целью диагностики сопутствующего или сохраняющегося воспалительного процесса (острая инфекция, активность системного заболевания) и последующего антибактериального и/или противовоспалительного лечения перед началом терапии эпоэтином [1, 10].

Читайте также:  При какой патологии наблюдается сочетание анемии и артериальной гипертонии

Дефицит железа должен быть устранен до назначения эпоэтина [10, 11]. При выявлении гипоферритинемии ( 10%): на додиализной стадии ХПН на 2–3 нед назначают препараты трехосновного железа (мальтофер или феррум лек) внутрь (200 мг/сут). При отсутствии эффекта препараты железа вводят внутривенно. Для внутривенного введения используют венофер (трехосновное железо) 100–200 мг/нед или феррлецит (двухосновное железо) 62,5–125 мг/нед. У больных на гемодиализе предпочтительно внутривенное введение препаратов железа во время очередной процедуры диализа.

В додиализную стадию ХПН эпоэтин вводят больным подкожно в дозе 90–120 ЕД/кг/нед. При этом необходимо постепенное (за 4 мес) достижение целевого Нb (13,5–14 г/дл), соответствующего полной коррекции анемии. Баланс железа можно поддерживать с помощью перорального приема препаратов железа (мальтофер или феррум лек), назначаемого 1 раз в день за 2 ч до еды. При этом доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг/сут. Несмотря на то, что препараты трехвалентного железа (мальтофер и феррум лек) всасываются менее активно, чем препараты двухвалентного железа (например, фенюльс или сорбифер дурулес и др.) они меньше повреждают слизистую. Препараты железа не следует принимать вместе с продуктами и лекарствами, резко подавляющими его всасывание или вызывающими раздражение слизистой оболочки (антибиотики). В процессе лечения необходим поcтоянный контроль за остаточной функцией почек (динамикой СКФ и креатинина крови), артериальной гипертензией (включая суточное мониторирование), гидратацией (ОЦК), кардиогемодинамикой. Поэтому особенно важное значение имеет комбинация эпоэтина с антигипертензивной терапией, а также с соблюдением малобелковой диеты (0,8–0,6 г белка на 1 кг массы тела) и ограничением натрия [1, 7].

Лечение эпоэтином начинают после нормализации уровня ферритина и увеличения TSAT. При исходно нормальных показателях обмена железа или отсутствии признаков перегрузки железом (повышение уровня ферритина более 800 мкг/л, а TSAT — более 50%, снижение гипохромных эритроцитов 2 г/дл, Нt > 2%) [7]. Гипертензия приcоединяется в первые недели лечения эпоэтином, может сопровождаться острой энцефалопатией с гипервискозным синдромом, негативно влиять на остаточную функцию почек. Для профилактики усугубления артериальной гипертензии у больных с ХПН следует начинать лечение с низких доз эпоэтина, вводить его подкожно, мониторировать артериальное давление и не допускать высокого прироста Нb, контролируя дозу эпоэтина. При наличии факторов риска систолической артериальной гипертензии дозу эпоэтина следует повышать не чаще 1 раза в месяц и не более чем на 20 ЕД/кг массы тела, чтобы ежемесячный прирост Hb был ниже 1 г/дл (соответственно прирост Ht не более 0,5%). Для коррекции эпоэтинассоциированной гипертензии в первую очередь нужно интенсифицировать режим гемодиализа. Если этого недостаточно, присоединяют антигипертензивные препараты (антагонисты кальция) и антиагреганты (дипиридамол). В случае если антигипертензивная терапия не позволяет полностью контролировать дозозависимую гипертонию, доза эпоэтина должна быть снижена еще в фазе коррекции уровня Hb. При развитии острой энцефалопатии необходима временная отмена эпоэтина [1, 7].

Таким образом, препараты эпоэтина как средство патогенетической заместительной терапии существенно увеличивают выживаемость и повышают качество жизни больных с ХПН. Безопасность и эффективность лечения эпоэтином определяются правильностью выбора дозы препарата, целевого Hb (Ht), адекватностью контроля за гипертензией, скоростью прироста Hb (Ht) и содержанием железа в организме больного.

Литература
  1. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: 2-45.
  2. Hsu C. Y., McCulloch C. E., Curhan G. C. et al. Epidemiology of anemia associated with chronic renal insufficiency among adults in the United States: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 504–510.
  3. Horl W. H., Macdougall I. C., Rossert J. et al. Predialysis survey on anemia management: patient referral. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41: 49–61.
  4. Cody J., Daly C., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoieetin for chronic renal failure anemia in pre-dialysis patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 3, 2003. Update Software, Oxford.
  5. Hue J. L., St Peter W. R., Ebben J. P. et al. Anemia treatment in the pre-ESRD period and associated mortality in elderly patients. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40: 1153–1161.
  6. Волгина Г. В., Перепеченных Ю. В., Бикбов Б. Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2000; 2, 4: 252–259.
  7. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001; 37; 1: 182–238.
  8. Weiss G., Goodnough L. T. Anemia of Chronic Disease. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1011–23.
  9. Милованова Л. Ю., Николаев А. Ю., Козлова Т. А. и др. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2004; 1: 54–57.
  10. Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. Физиология метаболизма железа// Анемия. 2004. 1. 3–10.
  11. Drueke T., Witko-Sarsat V., Massy Z. et al. Iron therapy, advanced oxidation protein products, and carotid artery intima-media thickness in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106: 2212–2217.
  12. Cavill I. Iron status as measured by serum ferritin: the marker and its limitations. Am. J. Kidney Dis. 1999; 34: 12–17.
  13. Roth D. Smith R., Schulman G. et al. Effect of rhEPO on renal funtion in predislysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1994; 24: 777–784.

Ю. С. Милованов, кандидат медицинских наук, доцент
Л. В. Козловская, доктор медицинских наук, профессор
А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Фомин, кандидат медицинских наук
Л. Ю. Милованова
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

источник

Препараты железа в лечении анемии у больных с ХПН

Анемия развивается уже на ранней стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) и нарастает пропорционально снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [8, 9]. В генезе анемии при хроническом заболевании почек основная роль принадлежит

Анемия развивается уже на ранней стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) и нарастает пропорционально снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [8, 9].

В генезе анемии при хроническом заболевании почек основная роль принадлежит снижению способности почек синтезировать эритропоэтин в количествах, адекватных для поддержания гемопоэза [2, 8]. Анемия при ХПН характеризуется наличием нормохромных нормоцитарных эритроцитов в крови и гипоплазией эритроидных клеток в костном мозге [8, 9]. Однако в дальнейшем по мере нарастания уремии вследствие нарушения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, кровопотерь или из-за повышенного расхода железа при лечении препаратами эпоэтина развивается дефицит железа, и кроветворение становится железодефицитным [2, 4, 8].

Коррекция анемии у больных с ХПН основывается на сочетанном применении препаратов эпоэтина и железа [3, 8, 9].

Способы, дозы и кратность введения препаратов эпоэтина для лечения анемии у больных на разных стадиях хронического заболевания почек определены как американскими (NKF-K/DOQI, 2002), так и европейскими (EBPG, 2004) рекомендациями [8, 9], но в отношении препаратов железа на додиализном периоде ХПН таких правил нет.

Читайте также:  Анемия у мужчин причины лечение

Для полной реализации пролиферативных возможностей эритроидного ростка необходимо, чтобы содержание железа в организме соответствовало уровню эритропоэтина. При недостаточном поступлении железа в костный мозг снижается продукция эритроцитов, а при глубоком дефиците железа нарушается синтез гемоглобина и развивается железодефицитное кроветворение [3, 7].

Железо является компонентом гема — структурной единицы гемоглобина, осуществляющей связывание, транспорт и перенос кислорода к акцепторам клеток и тканям. Железо в составе гема связывается с хромопротеидами тканей, обеспечивающими процессы биологического окисления [2, 4].

Обмен и транспорт железа. Железо всасывается путем активного транспорта в проксимальном отделе тонкой кишки и особенно интенсивно в двенадцатиперстной кишке (дуоденальных энтероцитах), причем этот процесс регулируется содержанием железа в организме и потребностями в нем. При снижении запасов железа его всасывание увеличивается в строго контролируемых количествах.

Железо может всасываться только тогда, когда оно находится в виде растворимых комплексов. В кислой среде желудка образуются комплексы железа с аскорбиновой кислотой, аминокислотами, моно- и дисахаридами; они находятся в растворенном виде и при более высоком рН двенадцатиперстной и тощей кишок. С пищей в организм железо поступает в виде ферро (Fe 2+ )-и преимущественно ферри (Fe 3+ )-иона [2, 4]. В сутки с пищей поступает 15–20 мг железа, а всасывается лишь 0,5–1 мг у мужчин и 1–2 мг у женщин детородного возраста.

Получены данные о том, что всасывание железа регулируется рецепторами трансферрина и ферритином [7]. Часть железа после поступления в энтероцит остается в нем и выводится при его отмирании и слущивании. Чем больше запасы железа в организме, тем большее его количество выводится таким путем.

В норме для эритропоэза используется главным образом железо, высвобождающееся при разрушении отживших эритроцитов (рис. 1). Макрофаги захватывают это железо и передают его трансферрину — гликопротеиду плазмы. Каждая молекула трансферрина может связать две молекулы Fe 3+ , что соответствует 1,14 мкг железа на 1 мг трансферрина. Считается, что, связывая железо, трансферрин одновременно предохраняет ткани от действия активных радикалов кислорода, а также тормозит рост микробов, нуждающихся в железе [2, 7].

Поступление комплекса трансферрин–Fe 3+ в эритроидные клетки костного мозга происходит с помощью трансмембранных специфических рецепторов, которые содержатся во всех клетках, однако 80% всех рецепторов локализованы на мембранах эритроидных предшественников в костном мозге. Поступающее в эритроидные клетки железо накапливается в митохондриях и используется для синтеза гема. После этого трансферрин-рецепторный комплекс возвращается на поверхность клетки, трансферрин вновь оказывается в плазме и включается в транспортный цикл, а рецептор остается на поверхности клеток — предшественников эритроцитов. Полученное эритроидными клетками костного мозга железо используется для синтеза гемоглобина, а железо, не включенное в гемоглобин, откладывается в виде ферритина. Небольшое количество железа захватывают другие клетки организма, главным образом гепатоциты. В них железо идет на синтез гемсодержащих ферментов и ферритина тканей (железо запасов) (рис. 1).

При потребности в железе происходит его всасывание в составе гема, который образуется в просвете кишечника при расщеплении гемоглобина и поступает в энтероциты целиком без распада на составляющие. Железо в составе гема усваивается лучше, чем элементарное железо (например, из злаков и овощей).

В работах последнего времени установлено, что скорость всасывания железа как у здоровых, так и больных с ХПН определяется его запасами в организме, однако включение абсорбированного железа в эритроциты у больных ХПН происходит медленнее, чем у здоровых людей (в течение 30 дней против 3–8,6 суток) [7, 8].

У здоровых людей запасы железа составляют от 600 до 1000 мг. Содержание и распределение железа в организме оценивают с помощью лабораторных методов. Сывороточная концентрация железа отражает процент содержания в организме железа, связанного с трансферрином. Общая железосвязывающая способность сыворотки — это общее количество железа, которое может связаться с трансферрином, т. е. данный показатель отражает количество свободного трансферрина. В норме сывороточная концентрация железа составляет 9–27 мкмоль/л (50–150 мкг/дл), а общая железосвязывающая способность сыворотки — 5–64 мкмоль/л (300–360 мкг/дл). Рассчитывают также насыщение трансферрина железом — процентное отношение связанного с трансферрином железа к общей железосвязывающей способности сыворотки. В норме этот показатель составляет 30–50%, при дефиците железа падает ниже 20%, а клинически значимая перегрузка железом определяется при насыщении трансферрина свыше 50–60%.

Железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина. Белок апоферритин связывает свободное двухвалентное железо (F 2+ ) и сохраняет его в виде трехвалентного (F 3+ ). В макрофагах ферритин может быть превращен в форму гемосидерина. Железо ферритина при необходимости быстро используется для синтеза гема, в то время как железо гемосидерина гораздо медленнее включается в метаболизм. Сывороточная концентрация ферритина находится в равновесии с содержанием ферритина в тканях и отражает величину запасов железа в организме. Нормальные значения сывороточной концентрации ферритина для мужчин составляют 50–150 мкг/л, а для женщин — 15–50 мкг/л. Уровень ферритина 3+ и в меньшей степени Fe 2+ [6, 7].

Лечение анемии препаратами эпоэтина у больных ХПН увеличивает потребность в железе, поскольку для синтеза 1 г гемоглобина у больных ХПН требуется 3,47 мг железа [2, 7]. В результате лечение эпоэтином становится одной из причин развития железодефицита у больных с ХПН наряду с кровопотерями, особенно у пациентов на гемодиализе: потеря 1 мл крови приводит, в зависимости от уровня гемоглобина, к потере от 0,3 до 0,5 мг железа [2, 4].

При ХПН повышена продукция многих маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции С-реактивного белка: гомоцистеина, ферритина, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена-1, аполипопротеина В, интерлейкина-6, лептина и др. [7, 8]. Это позволяет рассматривать ХПН как состояние, которое сопровождается хроническим воспалением, провоцируемым оксидативным стрессом. В тканях железо катализирует реакции окисления с образованием свободных радикалов кислорода (Fe 2+ + O2 > Fe 3+ + O2— и Fe 2+ + H2O2 > OH + OH — + Fe 3+ ), нарушающих синтез ДНК, влияющих на активность ряда ферментов, вызывающих пероксидацию полиненасыщенных липидов клеточных мембран [2, 7]. В этой ситуации традиционные маркеры дефицита железа — насыщение трансферрина сыворотки железом, уровень сывороточного ферритина — не могут быть достоверными показателями запасов железа в организме. Недавнее исследование S. Fishbane и соавторов [5] показало, что количество гипохромных эритроцитов или содержание гемоглобина в ретикулоцитах более точно отражает функциональный дефицит железа, чем указанные показатели — ферритин сыворотки и показатель насыщения трансферрина.

У больных с ХПН с нормальными или даже повышенными запасами железа в организме может развиться функциональный дефицит железа (табл. 1) — состояние, при котором скорость мобилизации железа из депо становится недостаточной для обеспечения возросших потребностей костного мозга в процессе эритропоэза, стимулированного эпоэтином. На фоне лечения эпоэтином пролиферирующим эритробластам необходимо все большее количество железа, что приводит к быстрому поступлению его из трансферрина и истощению лабильного пула железа. При уменьшении лабильного пула железа уровень сывороточного ферритина тоже падает. Для мобилизации и растворения железа, хранящегося в виде гемосидерина, требуется определенное время. В результате уменьшается количество поступающего в костный мозг железа, что приводит к развитию его функционального дефицита.

Читайте также:  Препараты железа при анемии при онкологии

Функциональный дефицит железа является одной из наиболее распространенных причин резистентности анемии к лечению препаратами эпоэтина.

До настоящего времени остается открытым вопрос, зависят ли тяжесть и скорость прогрессирования железодефицитной анемии от этиологии ХПН. Считают, что за исключением сахарного диабета, при других этиологических вариантах ХПН существенных различий в распространенности анемии не имеется [8, 9].

Однако в последние годы получены данные о том, что у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты) на стадии ХПН, особенно при быстропрогрессирующем течении почечной недостаточности, сохраняется выработка провоспалительных цитокинов, в первую очередь интерлейкина-1, интерферона γ, которые могут подавлять выработку эритропоэтина, высвобождение железа из макрофагов и пролиферацию предшественников эритроидных клеток, создавая дополнительные условия для развития и поддержания анемии и железодефицитного кроветворения. Кроме того, эти заболевания могут сопровождаться тяжелым аутоиммунным гемолизом и угнетением гранулоцитопоэза Т-лимфоцитами (синдром Фелти), что усложняет генез анемии и требует внесения корректив в лечение [6]. При сохраняющейся на стадии ХПН активности нефрита определенную роль в развитии анемии и дефицита железа отводят протеинурии: при высокой протеинурии с мочой может теряться значительное количество эпоэтина, железа, трансферрина [7, 9].

Среди наблюдавшихся нами 165 больных с ХПН 3–4-й стадии (по классификации NKF-DOQI) у 55 больных ХПН была результатом нефрита, развившегося в рамках системных васкулитов, системной красной волчанки.

Распространенность анемии (гемоглобин 2 ) биодоступность железа, вводимого внутривенно и перорально, примерно одинакова, поэтому восполнить дефицит железа у этих больных можно, назначая им препараты железа внутрь.

Рисунок 2. Распространенность анемии и дефицита железа у больных с ХПН в исходе нефрита при болезнях соединительной ткани (n = 55)

Многоцентровое двойное слепое, сравнительное исследование, в котором приняли участие 126 больных с железодефицитной анемией, показало, что полимальтозный комплекс гидроокиси железа (трехвалентное железо) в дозе 200 мг в день внутрь оказался эффективным для лечения анемии, причем его эффект сравним с воздействием традиционно используемого для этой цели сульфата железа (двухвалентное железо) [7]. У больных при приеме трехвалентного железа реже регистрировались диспептические расстройства или усиление оксидативного стресса, чем при приеме сульфата железа. Положительной стороной назначения полимальтозного комплекса гидроокиси железа является то, что на всасывание железа при использовании этого препарата не оказывает влияние прием пищи, тогда как сульфатное железо необходимо принимать за 2 ч до еды.

Симптомы плохой переносимости пероральных препаратов железа связывают с образованием в начальных отделах тонкого кишечника (место всасывания) свободных ионов Fe2+, вызывающих раздражение слизистой оболочки. Соли Fe 3+ всасываются менее активно, чем Fe 2+ , но они меньше повреждают слизистую желудочно-кишечного тракта [6, 7].

Необходимы специальные исследования для того, чтобы определить оптимальные поддерживающие дозы новых препаратов железа, которые бы обеспечивали эритрон достаточным количеством железа, не вызывая избыточного накопления железа.

Все 165 наблюдаемых нами больных с ХПН в фазе коррекции анемии (первые 4 мес лечения) получали рекормон в дозе 20 ЕД/кг массы тела 3 раза в неделю совместно с железом (мальтофер 200–300 мг в день) внутрь. У большинства больных доза мальтофера была достаточной для обеспечения эритропоэза, однако у 20 (36,4%) больных ХПН в исходе нефрита при болезнях соединительной ткани (2-я группа) с тяжелой ХПН (СКФ 2 ) развился относительный дефицит железа, потребовавший внутривенного введения железа (венофер 100 мг в неделю). После ликвидации дефицита железа у всех этих больных потребность в рекормоне снизилась на 50%.

У всех наблюдаемых больных удалось достичь целевого уровня гемоглобина (≥ 12 г/дл), после чего недельная доза рекормона была уменьшена вдвое, а баланс железа в организме (KHT > 20%) у всех больных, за исключением 20 пациентов 2-й группы, удавалось поддерживать благодаря ежедневному приему мальтофера в дозе 200 мг в день внутрь. У 20 больных 2-й группы доза внутривенного железа была уменьшена до 100 мг 1 раз в 2 нед. Среди 20 больных 2-й группы, получавших железо внутривенно, у 7 (35%) отмечалось развитие флебитов, подкожных кровоизлияний. Для устранения флебитов применяли повязки с гепариновой мазью, непрямые антикоагулянты, дезагреганты внутрь, в двух случаях оказались эффективны антибиотики внутримышечно.

Считают, что кардиотоксичность избытка железа в значительной степени обусловлена оксидантным стрессом [3]. Витамин Е способен нейтрализовать ряд цитотоксических эффектов ионов железа [3, 5], получены также данные о самостоятельном кардиопротективном и антианемическом эффекте витамина E [3].

Рисунок 3. Распространенность анемии и дефицита железа у больных с ХПН в исходе первичного нефрита (n = 110)

Таким образом, назначение трехосновного железа в дозе 200–300 мг в день внутрь является достаточно для удовлетворения потребности эритропоэза у подавляющего большинства больных на додиализной стадии ХПН, получающих лечение препаратами эпоэтина.

Судить о балансе железа при ХПН позволяет мониторинг концентрации ферритина крови (резервного железа), показателя насыщения трансферрина (транспортное железо) и процента гипохромных эритроцитов (содержание железа в костном мозге). Однако последний показатель может быть определен только с помощью специальных анализаторов клеток крови Technikon H 3 — System или Advia 120 (Bayer Diagnostics).

Чтобы достичь максимальной эффективности препаратов эпоэтина, оптимальные значения сывороточного ферритина должны составлять 200 мкг/л, насыщение трансферрина > 20%, а количество гипохромных эритроцитов 12 г/дл) оба параметра следует контролировать ежеквартально. Если доля гипохромных эритроцитов > 10% или содержание гемоглобина в эритроците

  1. Добронравов В. А., Смирнов А. В. Анемия и хроническая болезнь почек//Анемия. 2005. № 2. С. 2–8.
  2. Ермоленко В. М., Хасабов Н. Н., Михайлова Н. А. Рекомендации по применению препаратов железа у больных с хронической почечной недостаточностью//Анемия. 2005. № 2. С. 9–25.
  3. Шеффер Р. М., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: рекомендации по лечению железодефицитной анемии//Анемия. 2005. № 2. С. 37–45.
  4. Шостка Г. Д. Дефицит железа//Анемия. 2004. № 1. С. 11–18.
  5. Fishbane S., Ungureanu V., Maesaka J. et al. The safety of intravenous iron de[tran in hemodialysis patients//Am. J. Kidney Dis. 1996; 28: 529-534.
  6. Jacobs P., Wood I., Bird A. R. Better tolerance of iron polymaltose complex compared with ferrous sulfate in the treatment of amemia//Hematology. 2000; 5: 77–83.
  7. Langstaff F. J., Geisser P., Heil W. G., Browdler J. M. Treatment of iron-deficiency anemia: a lower incidence of adverse effects with Ferrum Hausmann that ferrous sulphate//Brit. Journal of Clin. Reserch. 1993; 4: 191–198.
  8. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update//Am. J. Kidney Dis. 2001; 37: 1: 182–238.
  9. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Chronic Renal Failure//Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 2: 2–45.

Ю. С. Милованов, доктор медицинских наук
Л. В. Козловская, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Милованова
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector