Гемолитическая анемия при хроническом лимфолейкозе

ПРИЧИНОЙ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕЙКОЗЕ МОЖЕТ БЫТЬ

5) дефицит фолиевой кислоты

ПРИЧИНОЙ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕЙКОЗЕ МОЖЕТ БЫТЬ

2) дефицит фолиевой кислоты

3) +образование антител к эритроцитам

4) +снижение выработки эритропоэтина

5) +вытеснение красного костного мозга

ПРИЧИНОЙ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕЙКОЗЕ МОЖЕТ БЫТЬ

3) +образование антител к эритроцитам

4) +снижение выработки эритропоэтина

5) +вытеснение красного костного мозга

ПРИЧИНОЙ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕЙКОЗЕ МОЖЕТ БЫТЬ

4) дефицит фолиевой кислоты

5) +вытеснение красного костного мозга

УВЕЛИЧЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

3) железодефицитных анемий

4) постгеморрагической анемии

5) +хронического лимфолейкоза

Нв-112 г/л, Эрит.-3,2 млн., Тромб.-180 тыс., Лейк-1,1 тыс., пал.-1, сегм.-6, Эоз.-7, Лим.-82, Мон.-4, СОЭ-46 мм/час, клетки Боткина-Гумпрехта 20/100. Картина крови характерна для

4) +хронического лимфолейкоза

5) инфекционного мононуклеоза

Множественное системное поражение лимфатических узлов наблюдается при одном из перечисленных заболеваний

2) метастазах рака желудка

3) железодефицитной анемии

4) +хроническом лимфолейкозе

5) начальной стадии хронического миелолейкоза

Клетки Боткина-Гумпрехта хАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ЗаболеваниЯ

4) хронический миелолейкоз

5) +хронический лимфолейкоз

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) +повышение в крови лимфоцитов

2) повышение в крови лимфобластов

3) повышение в крови эритроцитов

ДЛЯ ОСТРОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА ХАРАКТЕРНО

1) +увеличение лимфатических узлов

ДЛЯ ОСТРОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА ХАРАКТЕРНО

1) лимфобласты в периферической крови

2) +увеличение лимфатических узлов

3) повышение нейтрофилов в крови

Патогенетическим лечением лейкозов является

3) +программная цитостатическая терапия

4) +системное облучение с пересадкой костного мозга

5) +моноклональные антитела к патологическому клону

Патогенетическим лечением лейкозов является

3) +программная цитостатическая терапия

4) +системное облучение с пересадкой костного мозга

5) +моноклональные антитела к патологическому клону

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10994 — | 8204 — или читать все.

источник

Гемолитическая анемия при хроническом лимфолейкозе

Аутоиммунные осложнения возникают при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) значительно чаще, чем при других лимфопролиферативных процессах. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) развивается в течение заболевания у 10—25 % больных хроническом лимфолейкозе, что в 8 раз превышает ее частоту при неходжкинских лимфомах.

С. Engelfriet и соавт. в большой работе об аутоиммунной гемолитической анемии показали, что хронический лимфолейкоз является самой частой причиной ее развития. При хроническом лимфолейкозе частота аутоиммунного гемолиза в 2 раза выше, чем при системной красной волчанке, занимающей второе место среди заболеваний, при которых часто развивается аутоиммунная гемолитическая анемия. Положительный антиглобулиновый тест (проба Кумбса) выявляется еще чаще—у 20—35 % больных.

Аутоиммунные осложнения могут развиться в любом периоде болезни. Имеются наблюдения, в которых аутоиммунная гемолитическая анемия явилась первым симптомом хронического лимфолейкоза. Так же, как инфекции, аутоиммунные процессы чаще возникают у больных с развернутой клинико-гематологической картиной ХЛЛ. Среди больных с аутоиммунными анемиями и тромбоцитопениями мы наблюдали 72 % больных с выраженными клинико-гематологическими проявлениями ХЛЛ.

Эти данные подтверждаются наблюдениями других исследователей. Так, Т. Hamblin и соавт. обнаружили положительную пробу Кумбса у 2,9 % больных в стадии А, у 10,5 % в стадии В и у 18,2 % при прогрессировании заболевания. В наблюдениях F. Mauro и соавт., включивших 1203 больных ХЛЛ, 90 % больных с АИГА имели признаки прогрессирования. Частота АИГА в их наблюдениях достоверно коррелировала с высотой лейкоцитоза.

Аутоиммунный гемолиз эритроцитов может иметь характер остро и бурно развившегося гемолитического криза, сопровождаясь повышением температуры тела, появлением желтушного окрашивания кожи и темной окраской мочи, повышением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови. Однако такие кризы составляют небольшую часть от общего количества случаев аутоиммунного гемолиза. Нередко аутоиммунный гемолиз развивается постепенно, и анемия выражена не так значительно, как у больных с острым гемолитическим кризом.

В подобных случаях, как правило, в костном мозге нет значительного увеличения эритрокариоцитов и заметного ретикулоцитоза крови. Иногда ретикулоцитоз отсутствует и при бурных проявлениях гемолитической анемии, особенно если гемолизу подвергаются эритрокариоциты. Антитела, обнаруживаемые на эритроцитах при АИГА, чаще относятся к классу IgG и только у 10—15 % больных — к классу IgM. Показано, что при обнаружении IgG прогноз значительно лучше. Значительно реже, чем АИГА, развивается анемия, обусловленная парциальной красноклеточной аплазией (ПКА).

По данным Т. Hamblin и соавт., ПКА развивается в 1 %, по данным G. Chikkappa и соавт. — в 6 % случаев хронического лимфолейкоза. ПКА характеризуется тяжелой анемией со снижением гематокрита до 25—20 %, отсутствием ретикулоцитов в крови и практически полным отсутствием эритрокариоцитов в костном мозге. Нет достаточного количества исследований, позволяющих установить причину развития ПКА при ХЛЛ.

Иммунная тромбоцитопения встречается реже, чем АИГА, всего у 2-3 % больных хроническим лимфолейкозом. Она, тем не менее, может представлять большую опасность, чем АИГА, из-за возможных и действительно часто имеющих место жизненно опасных кровотечений или кровоизлияний в головной мозг, служащих причиной смерти больных. Аутоиммунная тромбоцитопения может развиться как самостоятельное осложнение, но часто она сочетается с АИГА.

Еще реже встречается аутоиммунная нейтропения. Описано обнаружение антител к нейтрофилам, однако аутоиммунный характер нейтропении пока убедительно не доказан.

Существуют разные гипотезы о причинах аутоиммунных конфликтов при хроническом лимфолейкозе, в частности о причинах аутоиммунной гемолитической анемии. Увеличение CD5+-лимфоцитов при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях позволило высказать предположение о роли этих лимфоцитов в возникновении аутоиммунного гемолиза, тем более что они могут продуцировать аутореактивные IgM-антитела. Однако этой гипотезе противоречит поликлоновый характер антиэритроцитарных антител при ХЛЛ.

Описаны случаи аутоиммунного гемолиза после лечения флударабином, который подавляет преимущественно продукцию CD4 -лимфоцитов. В связи с этим ряд авторов высказывают предположение о нарушении соотношения популяций Т-лим-фоцитов как причине развития антиэритроцитарных антител при ХЛЛ. Однако хорошо известно, что в ряде случаев аутоиммунный гемолиз развивался у больных после лечения алкилирующими препаратами, не вызывающими избирательного подавления каких-либо фракций Т-лимфоцитов. Таким образом, в настоящее время нет убедительной концепции о причине столь частого развития аутоиммунного гемолиза эритроцитов при ХЛЛ.
Точно так же нет каких-либо данных, позволяющих предположить причины аутоиммунной тромбоцитопении.

Редким аутоиммунным осложнением при хроническом лимфолейкозе является паранеопластическая пузырчатка. Этот синдром описан в 1990 г. G. J. Anhalt и соавт.. Ими же впервые доказана его аутоиммунная природа. До сих пор в связи с редкостью этого осложнения публикуется практически каждое наблюдение. Нам пришлось наблюдать лишь одного больного с этим осложнением.

В клинической картине преобладающими являются поражения слизистых оболочек и кожи. Они могут быть очень сходными с поражениями кожи при истинной пузырчатке, но чаще напоминают изменения, наблюдаемые при многоформной эритеме, пемфигоиде, плоском лишае или болезни «трансплантат против хозяина». Иногда на коже туловища или конечностей образуются вялые пузыри небольшого размера с прозрачным содержимым. Они часто располагаются в области гениталий.

Еще более выраженными являются поражения слизистой оболочки полости рта: утолщение и эрозии слизистых оболочек щек и языка, красной каймы губ. Эти изменения часто затрудняют речь и прием пищи. Такие же эрозии можно обнаружить на слизистых оболочках глотки, пищевода, трахеи. Как правило, имеется яркий безболезненный коньюнктивит. У некоторых больных развивается поражение бронхов и бронхиол, заканчивающееся облитерирующим бронхиолитом.

Аутоиммунный характер поражения кожи и внутренних органов доказан обнаружением в тканях отложений, представляющих собой комплекс IgG и комплемента. Иммунологические исследования показали, что это антитела к белкам семейства плакина. Белки этого семейства (периплакин, енвоплакин, десмоплакин, плектин, десмоглеин) обеспечивают адгезию клеток к окружающим тканям и между собой. Образование антител к этим белкам ведет к разрушению клеточной мембраны и некрозу клеток. Поскольку такие комплексы обнаружены во многих органах и тканях: почках, мочевом пузыре, мышцах, был предложен термин «паранеопластический аутоиммунный мультиорганный синдром» — ПАМС. Он более полно характеризует заболевание, однако яркая картина поражения кожи и слизистых оболочек послужила причиной сохранения прежнего названия.

Читайте также:  Основная причина анемии при малярии

Паранеопластическая пузырчатка описана при разных опухолях, наиболее часто при неходжкинских лимфомах, хронический лимфолейкоз и болезни Кастлемана. На хронический лимфолейкоз приходится около 30 % всех описанных случаев. Причины развития аутоиммунного конфликта неизвестны.

Лечение включает кортикостероидные гормоны (в расчете на преднизолон по 1 мг/кг в сутки), циклоспорин А, мабтеру, плазмаферез, но главным является незамедлительное лечение онкологического заболевания, которым страдает больной. Даже после успешного лечения основного заболевания симптомы паранеопластической пузырчатки исчезают очень медленно. Может наступить рецидив при ухудшении течения основного заболевания. При легочном поражении единственным эффективным методом лечения является трансплантация. Из описанных разными клиниками случаев 90 % закончились летально.

источник

Аутоиммунные и инфекционные осложнения хронического лимфолейкоза

Аутоиммунные осложнения

Аутоиммунные осложнения составляют самостоятельную и значительную проблему в терапии хронического лейкоза.

Наиболее частыми из аутоиммунных нарушений при этом заболевании являются аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), аутоиммунная тромбоцитопения, чаще называемая идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), и парциальная красно-клеточная аплазия (ПККА).

Эти осложнения при ХЛЛ возникают значительно чаще, чем при других лимфопролиферативных заболеваниях.

По данным C. Engelfriet и соавт., хронический лимфолейкоз занимает первое место среди заболеваний, при которых развивается самое частое из аутоиммунных осложнений — АИГА. На втором месте по частоте гемолитической анемии в этом ряду стоит системная красная волчанка, при которой АИГА встречается в 2 раза реже чем при ХЛЛ.

Частота АИГА при ХЛЛ в 8 раз превышает таковую при неходжкинских лимфомах. АИГА наблюдается, по данным разных авторов, у 10-35% больных ХЛЛ (Волкова М.А., 2007). Аутоиммунные осложнения могут развиваться в любом периоде болезни. Описаны случаи, когда аутоиммунный гемолиз был самым ранним симптомом лимфолейкоза и появлялся задолго первых очевидных признаков болезни.

Чаще, однако, АИГА возникает у больных с выраженной клинико-гематологической картиной хронического лимфолейкоза. Гемолитическая анемия может развиться у больных, как с нормальными, так и со значительно сниженными показателями гуморального иммунитета. Аутоиммунный гемолиз при хроническом лимфолейкозе описан у больных с почти полной агаммаглобулинемией (Волкова М.А., 1979).

В наблюдениях разных авторов частота АИГА различается очень значительно. F. Mauro и соавт., проанализировав течение ХЛЛ у 1203 больных за 10 лет наблюдения, отметили ее у 4,3% больных. В то же время в наблюдениях L. Diehl и L. Ketchum АИГА диагностирована на протяжении заболевания у 11% больных.

В настоящее время нет единого взгляда на патогенез гемолитической анемии при хроническом лимфолейкозе. Ее возникновение может быть объяснено появлением патологических клонов лимфоцитов, не различающих «свои» и чужие антигены (АГ), выработкой антител (АТ) к собственным эритроцитам в результате нарушения соотношения или кооперации Т- и В-лимфоцитов и, наконец, изменением антигенной структуры нормальных клеток крови под влиянием внешних воздействий, например, инфекции. Возможно, в наступлении гемолиза при ХЛЛ играют определенную роль все указанные факторы (Волкова М.А., 1979, 2007).

Радиоизотопным методом удалось определить, что при хроническом лимфолейкозе значительная часть эритроцитов длительно находится в селезенке (независимо от размеров органа) и подвергается более быстрому, чем в норме, разрушению. Этот фактор (механический гемолиз) может иметь определенное значение в патогенезе анемии, однако основная роль принадлежит иммунным процессам.

Это подтверждает обнаружение АТ к эритроцитам в большинстве случаев гемолитической анемии при хроническом лимфолейкозе. Как правило, выявляются АТ к эритроцитам периферической крови, иногда происходит выработка АТ к эритроцитам костного мозга. АТ чаще всего относят к классу IgG, реже — IgA, совсем редко — к IgM.

Аутоиммунный гемолиз может носить характер острого и бурно развившегося гемолитического криза, сопровождаясь повышением температуры до субфебрильных, а иногда и до высоких цифр (38,5-39°С), появлением желтушного окрашивания кожи, слизистых и склер, темной окраски мочи. Быстро снижается число эритроцитов и содержание гемоглобина.

Острое развитие анемии является причиной тяжелого состояния больных, появления сильной слабости, одышки, тахикардии, а в наиболее тяжелых случаях анемической комы. Нередко аутоиммунный гемолиз развивается постепенно, а анемия выражена не так значительно, как у больных с острым гемолитическим кризом: содержание гемоглобина уменьшается до 70-90 г/л, число эритроцитов до 2,2-2,5×10 12 /л. В таких случаях больные жалуются на постепенное ухудшение состояния: нарастание слабости, быстрой утомляемости, одышки при физической нагрузке.

Развитие гемолиза чаще всего не удается связать с какими-либо провоцирующими моментами, однако иногда отмечается связь с острыми инфекционными заболеваниями (бронхит, пневмония). При остром гемолитическом кризе обычно повышается содержание непрямого билирубина в сыворотке крови.

В то же время костный мозг больных ХЛЛ, как правило, не отвечает резким раздражениям красного ростка, увеличение числа ретикулоцитов до 150-200%, характерное для гемолитической анемии, при хроническом лимфолейкозе наблюдается крайне редко (Волкова М.А., 1979, 2007). Проба Кумбса не всегда положительна даже в случаях бурного гемолиза. Отрицательные результаты объясняются небольшим количеством антител на поверхности эритроцитов у многих больных с гемолитической анемией при ХЛЛ.

В этих случаях наличие антител, как правило, удается установить с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая в 100-200 раз чувствительней пробы Кумбса, т. е. обнаруживает количество антител в 100-200 раз меньшее, чем может выявить проба Кумбса (Волкова М.А., 1979, 2007). Таким образом, отрицательный результат пробы Кумбса не исключает гемолиза.

ПККА встречается реже, чем АИГА. Описаны случаи ПККА при лимфоме Ходжкина и неходжскинских лимфомах, хроническом гепатите, тимоме, различных вирусных инфекциях, особенно при инфекции, вызванной парвовирусом B12, но так же, как и АИГА, наиболее часто она развивается при ХЛЛ. В отличие от АИГА, ПККА никогда не сопровождается ретикулоцитозом.

Для ПККА характерна тяжелая анемия со снижением гематокрита иногда до 25-20%, снижением количества ретикулоцитов крови и почти полным или полным отсутствием эритрокариоцитов в костно-мозговом пунктате. Проба Кубса обычно бывает отрицательной, уровень ЛДГ сыворотки — нормальным. Частота ПККА неодинакова в различных исследованиях. По данным G. Chikkappa и соавт., частота ПККА при ХЛЛ составляет 6%, в то время как по данным T. Hamblin, длительно наблюдавшего 800 больных хроническим лимфолейкозом, — лишь 1 %.

Иммунная тромбоцитопения, по данным большинства авторов, при ХЛЛ встречается у 2-3% больных. Возможно, ее истинная частота больше, так как диагноз ИТП обычно ставится лишь при изолированной тромбоцитопении, в то время как при ХЛЛ она часто сочетается с АИГА. Так, в наблюдениях М.А. Волковой (2007), среди 289 больных было 17 с аутоиммунной тромбоцитопенией, причем у 15 из них значительное (до 50-30×10 9 /л) быстрое снижение количества тромбоцитов совпало с развитием острой АИГА. Лишь у 2 больных тромбоцитопения была изолированной.

В настоящее время диагноз ИТП считается доказанным при обнаружении на мембране тромбоцитов антитромбоцитарных антител, однако этот тест до сих пор не считается достаточно надежным. В то же время быстрое снижение количества тромбоцитов одновременно с развитием АИГА позволяет с очень большой степенью вероятности предполагать аутоиммунный характер тромбоцитопении независимо от результатов определения уровня антитромбоцитарных антител. Это подтверждается и данными о том, что у 1/3 больных ХЛЛ с ИТП оказывается положительной прямая проба Кумбса.

Читайте также:  Какие уколы можно колоть при анемии

ИТП при хроническом лимфолейкозе может характеризоваться лишь незначительным снижением количества тромбоцитов крови без каких-либо клинических симптомов. Однако нередко количество тромбоцитов быстро снижается до 20-30×10 9 /л и даже до единичных в поле зрения. В этих случаях, как правило, имеются признаки геморрагического диатеза в виде кожных геморрагий, десневых и носовых кровотечений.

Выраженность клинических проявлений геморрагического диатеза не всегда соответствует степени тромбоцитопении: встречаются пациенты без каких-либо признаков геморрагического диатеза при количестве тромбоцитов 20-30×10 9 /л и пациенты с кровоточивостью слизистых и множественными экхимозами на коже при количестве тромбоцитов 35-45×10 9 /л (Волкова М.А., 1979).

Следует подчеркнуть, что ИТП представляет большую опасность, чем АИГА из-за нередко возникающих опасных для жизни кровотечений или кровоизлияний в головной мозг, становящихся причиной летального исхода.

Развитие аутоиммунных осложнений возможно в любом периоде болезни. Под наблюдением практически каждого гематолога находятся пациенты, у которых ХЛЛ впервые был диагностирован в связи с развитием аутоиммунных осложнений. Однако так же, как и инфекции, аутоиммунные осложнения значительно чаще возникают у больных в поздних стадиях ХЛЛ с развернутой клинико-гематологической картиной и при прогрессировании заболевания. В наших наблюдениях у 90% больных с аутоиммунной анемией и тромбоцитопенией имелись выраженные проявления ХЛЛ и отмечалось его прогрессирование.

Отмеченное некоторыми авторами увеличение частоты АИГА и ИТП после лечения флударабином, значительно и надолго подавляющим функцию СD4+ — фракции Т-лимфоцитов, позволило предположить, что причиной развития аутоиммунных конфликтов является нарушение соотношения фракций Т-лимфоцитов, приводящее к недостаточной супрессии аутореактивных В-лимфоцитов.

Возможно, указанный механизм действительно играет определенную роль в развитии аутоиммунных процессов после лечения флударабином. Однако повышенная частота аутоиммунных осложнений при ХЛЛ была известна задолго до появления флударабина в гематологии качестве лечебного препарата. Кроме того, не все отмечают большую частоту АИГА среди больных, леченных флударабином, по сравнению с ее частотой у получавших хлорамбуцил и преднизолон.

Так, в наблюдениях J. Byrd и соавт., F. Di Raimondo и соавт., Н. Mynt и соавт. АИГА развилась у 11-22% больных, получавших флударабин. В то же время F. Mauro и соавт. диагностировали АИГА только у 2,5% больных, получавших флударабин, и эта частота не превышала частоту АИГА у больных, леченных хлорамбуцилом и преднизолоном. В этой работе на основе длительных наблюдений большого числа больных был подтвержден ранее известный факт: АИГА после лечения флударабином чаще развивается у пожилых больных и у больных, имевших эпизоды аутоиммунного гемолиза до лечения флударабином.

ИТП после лечения флударабином развивается очень редко, поэтому до сих пор в литературе описываются лишь отдельные наблюдения.

В лечении больных с аутоиммунными осложнениями основную роль среди лекарственных препаратов играют стероидные гормоны. При медленном развитии гемолитического криза для прекращения гемолиза, как правило, достаточно назначения 40-50 мг преднизолона в сутки. В этих случаях при отсутствии угрожающей и нарастающей анемии (гемоглобин не ниже 80-90г/л) лечение можно проводить амбулаторно.

При острых гемолитических кризах указанные дозы кортикостероидных гормонов нередко оказываются недостаточными, и приходится прибегать к назначению преднизолона в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки, а иногда и к наиболее высоким дозам. Подчас врачи стремятся назначить кортикостероидные гормоны парентерально, рассчитывая на их более быстрое действие при таком способе введения, однако следует помнить, что эффективность кортикостероидных гормонов наибольшая при пероральном приеме. В случае необходимости перевода пациента с таблетированной формы преднизолона на внутримышечное введение доза увеличивается вдвое, а на внутривенное введение — в 3-4 раза.

Больные с острыми гемолитическими кризами должны лечиться в стационаре в связи с тяжелым состоянием и необходимостью ежедневного контроля за содержанием гемоглобина и числом эритроцитов. При глубокой быстро развившейся анемии возникает необходимость в переливании эритроцитсодержащих сред. В связи с наличием антител к эритроцитам в сыворотке больных с аутоиммунной гемолитической анемией перелитые эритроциты также могут подвергнутся гемолизу.

Поэтому при отсутствии жизненных показаний от гемотрансфузий следует воздержаться. Показания к переливанию эритроцитов у больных с аутоиммунными процессами должны определяться не лабораторными данными, а клиническими симптомами. Необходимость в переливании возникает при наличии одышки, тахикардии, заторможенности, головокружения при вставании, появлении болей в области сердца, особенно у пожилых людей.

В тех случаях, когда быстрое развитие глубокой анемии вызывает гипоксию мозга и сердца, необходимо переливать отмытые эритроциты или эритроцитарную взвесь фильтрованную (очищенную от лейкоцитов и тромбоцитов), индивидуально подобранные на основании непрямой пробы Кумбса или агрегатгемагглютинационной пробы.

Первым признаком прекращения гемолиза при эффективной кортикостероидной терапии является нормализация температуры. Через 2-3 дня прекращается падение гемоглобина и улучшается состояние больного. Через несколько дней показатели красной крови улучшаются, уменьшается интенсивность желтухи. При стойком прекращении гемолиза, которое подтверждается прогрессирующим увеличением содержания гемоглобина и числа эритроцитов, можно начинать снижение дозы преднизолона.

Это следует делать очень осторожно и постепенно: вначале с больших доз (80-100 мг в сутки) можно снижать на 5 мг каждые 2 дня, затем, начиная с доз 30-40 мг, по 2,5 мг (1/2 таблетки) каждые 3-5 дней, при дозе 10-15 мг — еще медленней — по 1/4 таблетки в неделю. Ни при одном заболевании не требуется такой постепенности в отмене кортикостероидных гормонов как при аутоиммунным процессах. Одновременная отмена или быстрое снижение дозы преднизолона могут привести к возобновлению гемолиза, иногда в более острой форме, чем прежде.

При лечении ПККА дозы кортикостероидных гормонов всегда должны быть высокими — не менее 1-2 мг/кг массы тела. Эти дозы приходится применять длительно. Обычно спустя 2-3 нед от начала лечения отмечается увеличение числа ретикулоцитов, но увеличение, а тем более нормализация, уровня гемоглобина и числа эритроцитов наблюдается лишь через 2-3 мес.

Иногда в лечении аутоиммунных осложнений эффект дает внутривенное введение IgG по 0,4 г/кг массы тела в течение 5 сут подряд. Результат оказывается положительным примерно у 40% больных, в том числе и при рецидивах. Положительное действие IgG основано на связывании вводимыми антителами Fc-рецептора моноцитов и тем самым блокировании реализации иммунной реакции с антиэритроцитарными антителами.

Часто успешным оказывается применение циклоспорина А по 5-8 мг/кг под периодическим контролем его содержания в сыворотке, которое не должно превышать 200 мг/л.

При неэффективности указанных средств до недавнего времени применялась спленэктомия. Ее эффект, по данным разных авторов, составляет от 57 до 100%, однако у ряда больных с течением времени развиваются рецидивы. Послеоперационная смертность, по данным разных клиник, колеблется от 0 до 10%.

В последние годы появляется все больше сообщений об успешном лечении аутоиммунных осложнений при хроническом лимфолейкозе ритуксимабом (Мабтерой). При применении ритуксимаба во многих случаях не только уменьшаются или исчезают проявления аутоиммунного конфликта, но одновременно достигается уменьшение степени лимфоидной инфильтрации костного мозга, снижается количество лейкоцитов и содержание лимфоцитов в крови, сокращаются размеры лимфоузлов и селезенки.

Эффективность ритуксимаба при аутоиммунных конфликтах у больных ХЛЛ является очень ценным качеством препарата, поскольку избавляет больных от осложнений, почти неизбежных при длительной терапии кортикостероидными гормонами. Для уточнения механизма лечебного эффекта ритуксимаба в каждом случае необходимо определение антиэритроцитарных и антитромбоцитарных антител у каждого больного с анемией и тромбоцитопенией.

Читайте также:  Помогают ли грецкие орехи от анемии

Для оценки истинной эффективности ритуксимаба в лечении аутоиммунных конфликтов при ХЛЛ необходимо большее количество наблюдений. Ритуксимаб является химерным антителом направленного специфического действия против антигена СD20, который присутствует на поверхности всех В-клеток. Рекомендованный режим введения препарата — 4-8 инфузий в дозе 375 мг/м2 один раз в неделю.

Инфекционные осложнения

Проблема инфекционных осложнений ни при одном из гемобластозов не имеет такого самостоятельного и решающего значения, как при ХЛЛ. При современной цитостатической терапии, позволяющей в значительной степени контролировать опухолевый рост, успех в лечении ХЛЛ нередко определяется возможностями борьбы с инфекционными осложнениями.

Инфекционные осложнения встречаются на протяжении болезни у 75-80% больных хроническим лимфолейкозом, в 70-75% они являются непосредственной причиной смерти (Войцеховский В.В., Ландышев А.А., Григоренко А.А., 2010). Резкое снижение способности к антителообразованию ведет к тому, что бактериальные инфекции часто принимают затяжное течение, трудно поддаются терапии и могут явиться причиной смерти больных, у которых нет прогрессирующего роста опухоли, нет признаков нарастающего увеличения массы лейкемических клеток.

Наиболее часто возникают заболевания дыхательных путей: пневмонии, трахеиты, бронхиты, плевриты. По данным различных авторов, на их долю приходится от 50 до 80% всех инфекционных осложнений при хроническом лимфолейкозе (Воробев А.И. и соавт, 2003; Волкова М.А., 1979, 2007). Пневмонии являются наиболее частым и серьезным бронхолегочным осложнением лимфолейкоза. Поэтому особенности течения пневмоний при этом гемобластозе будут подробно рассмотрены в соответствующем разделе.

На втором месте по частоте стоят воспалительные и нагноительные поражения кожного покрова — рожистое поражение, фурункулез, пиодермия, на третьем — herpes zoster (Волкова М.А., 1979, 2007; Войцеховский В.В. и соавт., 2012). Нередко имеется сочетание 2-3 инфекционных очагов.

Если возникшие инфекционные очаги не удается быстро ликвидировать, нередко наблюдается тенденция к распространению процесса: вслед за абсцессом мягких тканей, возникшим на месте инъекции, развивается нагноение лимфатического узла, затем — абсцессы подкожной клетчатки, пиодермия, т. е. картина септикопиемии, к которой, как правило, присоединяется тяжелая пневмония.

Иногда причиной неясной лихорадки при хроническом лимфолейкозе оказывается инфекция мочевыводящих путей. У ряда больных осадок мочи при этом скудный, пиурии не определяется, дизурических расстройств нет, однако путем бактериологического исследования в моче обнаруживается огромное количество бактерий, а проведение соответствующей терапии приводит к нормализации температуры (Волкова М.А., 1979, 2007). В этой связи в случаях неясной лихорадки у больных хроническим лимфолейкозом желательно сделать посев мочи, а при невозможности исследовани — провести пробный курс лечения инфекции мочевых путей.

Течение herpes zoster у большинства больных хроническим лимфолейкозом также тяжелое. Заболевание, как правило, начинается остро, сопровождается сильными болями и повышением температуры до 37,5-38,5°С. Температурная реакция наиболее выражена в первые 3-4 дня. Боли нередко возникают за несколько дней до появления кожных элементов и сохраняются в течение недель, а иногда и месяцев после их исчезновения.

У большинства больных поражение локализуются на коже туловища и конечностей, а у некоторых одновременно и на лице. Распространенность поражения разнообразная — от одностороннего, характеризующегося появлением всего нескольких кожных элементов, до множественных пузырьков, почти сплошь покрывающих туловище, лицо и конечности. У значительной части больных отмечается буллезная форма herpes zoster, размеры пузырей могут достигать 15-20 см в диаметре (Волкова М.А., 1979). Мелкие пузырьки в большинстве случаев быстро покрываются плотной корочкой, крупные чаще вскрываются, образуя большие открытые участки, нередко с признаками присоединения вторичной инфекции.

Лечение инфекционных осложнений при хроническом лимфолейкозе представляет трудную задачу, в связи с резко сниженной способностью организма больного к антителообразованию в ответ на воздействие микробного антигента.

Лечение herpes zoster до последних десятилетий прошлого столетия было симптоматическим: обезболивающие средства, смазывание высыпаний раствором перманганата калия, в более позднем периоде для лечения невритов — применение витаминов В1 и В12. Иногда обезболивающее действие оказывал интерферон в виде мазей или примочек.

В конце 60х годов было обнаружено, что цитозин-арабинозид подавляет развитие и распространение вируса оспы. Поскольку вирус, вызывающий herpes zoster, близок к оспенному, препарат был применен для лечения больных с herpes zoster (Kwaan et al., 1969). Лечение цитозин-арабинозидом дает быстрый эффект у подавляющего большинства больных: новые высыпания не появляются, старые начинают быстро засыхать, боли обычно прекращаются уже после разового введения препарата.

Цитозин-арабинозид вводят в разовой дозе 100 мг капельно в течение 2-3 ч 2-3 дня подряд. Внутривенное введение может быть заменено подкожным, по 50 мг 2 раза в сутки. При применении цитозин-арабинозида эффект достигается только в тех случаях, когда лечение начато в течение первых двух суток. Если новых высыпаний нет, а старые уже покрылись корочками, применение препарата бесполезно.

В первые дни от начала развития герпетической инфекции очень эффективен ацикловир (aciclovir, зовиракс, zovirax). Ацикловир является аналогом пуринового нуклеозида дезоксигуанозина, нормального компонента дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Применяется внутривенно-капельно, внутрь, местно.

Режим дозирования устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний и степени тяжести процесса. Лечение следует начинать как можно раньше, при появлении первых признаков и симптомов заболевания. Внутривенно-капельно (вводят с постоянной скоростью по крайней мере в течение 1 ч) при герпетической инфекции по 5 мг/кг массы тела 3 раза в день (каждые 8 ч) 5 дней; при тяжелых проявлениях по 1 0 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10 дней.

Максимальные дозы для взрослых при внутривенном введении — 30 мг/кг или 1,5 г/м /сут. Внутрь назначают по 0,8 г 5 раз в сутки в течение 7 дней. Наружно: крем или мазь наносят на пораженную поверхность 5 раз в сутки в течение 5-10 дней.

Инфекционные осложнения могут возникнуть в любом периоде хронического лимфолейкоза, в том числе и в начальном, у больных с минимальными признаками болезни. Гораздо чаще, однако, они развиваются у больных с выраженными клинико-гематологическими проявлениями заболевания.

В наблюдениях М.А. Волковой (2007) в группе больных с «застывшей», непрогрессирующей формой хронического лимфолейкоза, со слабо выраженными симптомами болезни инфекционные осложнения наблюдались лишь у 10% пациентов; среди больных с умеренно выраженными, но прогрессирующими проявлениями заболевания инфекционными осложнениями страдали 50%; среди больных с выраженной клинико-гематологической картиной хронического лимфолейкоза присоединение инфекций наблюдалось у 80% пациентов.

У больных, получающих лечение амбулаторно, инфекционные осложнения возникают гораздо реже, чем у пациентов стационаров. В стационарах, где концентрируются более тяжелые больные, часто имеющие воспалительные или гнойные процессы, создаются условия для пассирования микробной флоры, в процессе которого повышается ее патогенность и устойчивость к антибиотикам.

Поэтому инфекционные осложнения у стационарных больных возникают чаще и протекают, как правило, тяжелей. В то же время поликлиники часто направляют больных ХЛЛ для лечения в стационар не в связи с тяжестью состояния, а потому, что врачи поликлинической сети не имеют опыта амбулаторного лечения этих больных.

Нередко пациенты, поступающие в стационар в состоянии полной соматической компенсации, попадая в условия повышенной концентрации микробной флоры и контактируя с больными, имеющими инфекционные осложнения, через несколько дней заболевают пневмонией или рожистым воспалением. Эти факты свидетельствуют в пользу возможно более широкого амбулаторного лечения больных хроническим лимфолейкозом.

В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

источник

Первая помощь
Adblock
detector