Меню
Меню

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами

Начало болезни посте­пенное. Больные жалуются на слабость, недомо­гание, понижение работоспособности, неперено­симость холода. Большинство больных после воз­действия холода отмечают посинение, а затем побеление пальцев рук, ног, а также ушей, кончи­ка носа. Появляется резкая боль в конечностях. После длительного пребывания на холоде воз­можна гангрена пальцев. Синдром Рейно не яв­ляется обязательным признаком болезни, у неко­торых больных после охлаждения появляется кра­пивница. Могут быть увеличены печень и селе­зенка.

Картина крови. Уровень гемоглобина у боль­шинства больных колеблется в пределах от 80 — 100 г/л, возможен более низкий. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов обычно не снижается. Холодовая форма АИГ отличается аутоагглютинацией эрит­роцитов. Она наблюдается сразу, во время взя­тия крови, и нередко мешает определению коли­чества эритроцитов, СОЭ. Часто бывает аутоагглютинация в мазке. Если кровь хранится при ком­натной температуре, а тем более в холодильни­ке, эритроциты агглютинируют в пробирке. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при подогревании. Содержание билирубина нормаль­ное или незначительно повышено. При исследо­вании белковых фракций крови у ряда больных обнаруживается отдельная фракция белка (М-градиент), которая и представляет собой холодовые антитела. В моче у некоторых больных находят белок (свободный гемоглобин). Однако гемоглобинурию нельзя считать частым симптомом болезни. Диагностика. Сочетание умеренной анемии с признаками повышенного гемолиза, резкое уско­рение СОЭ, синдром Рейно, изменения в белко­вых фракциях крови, невозможность определения группы крови и подсчета эритроцитов заставляют заподозрить холодовую гемагглютининовую бо­лезнь и исследовать полные холодовые агглюти­нины Течение болезни хроническое. Клинические проявления более выражены зимой и иногда по­чти полностью отсутствуют летом. У большинства больных кризов не бывает. Выздоровления от идиопатической формы практически не наступает, но заболевание крайне редко заканчивается смер­тью. Иногда холодовая форма иммунной гемоли­тической анемии наблюдается как эпизод при ос­трых инфекциях (пневмония, вызванная микоплазмой, инфекционный мононуклеоз) в разгар болез­ни или сразу после снижения температуры.

Диагностика аутоиммунных гемолитичес­ких анемий

АИГ — гете­рогенная группа болезней, общим признаком слу­жит анемия с признаками повышенного разруше­ния эритроцитов, возникшая чаще не с раннего детства, без признаков наследственной патоло­гии. Наиболее важна быстрая диагностика АИГ с неполными тепловыми агглютининами, которая иногда требу­ет немедленной помощи. Быстро развивающая­ся анемия с повышением температуры до 38 — 39°С, с пожелтением склер или появлением темной мочи, увеличением СОЭ прежде всего заставля­ют исключить АИГ. При этом обнаруживается повышение содержания билирубина, ретикулоцитов. Иногда выявляется увеличение селезенки и печени. Не­редко таких больных ошибочно направляют в ин­фекционные больницы с подозрением на острый гепатит. Там обнаруживают выраженную анемию и лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и оши­бочно предполагают острый или хронический лей­коз, но в костном мозге не находят бластных кле­ток и обнаруживают раздражение красного рост­ка. Иногда отсутствуют гипербилирубинемия, спленомегалия. Моча может быть красной, с повышенным со­держанием белка, что дает основание врачу пред­положить острый гломерулонефрит. Отсут­ствие в красной моче эритроцитов и положитель­ная реакция мочи на скрытую кровь заставляют заподозрить гемолизиновую форму АИГ или ПНГ. Спокойно протекающие формы АИГ, не дающие тяжелых ге­молитических кризов, возможны при наличии как неполных тепловых, так и полных холодовых агг­лютининов. Умеренная анемия, резкое увеличе­ние СОЭ склоняют к мысли об онкологическом заболевании. Безуспешно ищут опухоли почек, желудочно-кишечного тракта, гениталий. Однако исследование содержания ретикулоцитов, били­рубина, выявление увеличенной селезенки указы­вают на одну из форм аутоиммунного гемолиза. Необходимо уточнить, как больной переносит хо­лод. Синдром Рейно, невозможность определения группы крови, агглютинация эритроцитов при под­счете, М-градиент при исследовании белковых фракций, уменьшение СОЭ при постановке про­бы при 37°С дают основание заподозрить АИГ с полными холодовыми агглютининами. Нередко возникают трудности в уточнении ха­рактера гемолитической анемии. Острые гемоли­тические кризы возникают иногда у лиц с дефи­цитом активности Г-6-ФД после приема лекарств. Если криз возникает повторно после приема ка­ких-то лекарств, то дефицит активности Г-6-ФД очень вероятен.

Серологическая диагностика аутоиммунных гемолитических анемий с неполными тепло­выми агглютининами. Диагноз АИГ подтверждается положи­тельным прямым тестом Кумбса, который помо­гает, как правило, выявить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов. Фиксированные на эритроцитах неполные ан­титела обычно определяют прямым антиглобулиновым тестом Кумбса. Coombs предложил антиглобулиновый тест для диагностики гемолитической болез­ни новорожденного, в дальнейшем этот тест используют для диагностики АИГ. Положительный прямой тест Кумбса наблюда­ется в большинстве случаев АИГ. Отрицательный тест Кумбса не исключает АИГ. Отрицательный результат теста возможен в период наибольшей остроты заболе­вания в связи с разрушением всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно большое ко­личество антител. Тест Кумбса оказывается положительным тогда, когда на поверхности од­ного эритроцита содержится не менее 500 моле­кул IgG. Чувствительность теста Кумбса удается повы­сить методом агрегат-гемагглютинации. Антитела при аутоиммунной гемолитической анемии выявляются при помощи прямого теста Кумбса у 85% больных, у большинства больных с отрицательным прямым тестом Кумбса их можно установить при помощи агрегат-гемагглютационного теста. Непрямой тест Кумбса не имеет большого зна­чения в диагностике АИГ. Диагностика холодовой гемагглютининовой болезни основана на определении в сыворотке титра полных холодовых антител.

Читайте также:  Что такое анемия признаки анемии

Лечение. Лечение АИГ с неполными тепловыми агглютинина­ми зависит от формы и стадии процесса. Неред­ко возникает необходимость в ургентной терапии и от правильности тактики зависят жизнь и трудоспособность больного. Наиболее остро протекают АИГ с неполными тепловыми агглютининами. Прогноз этих форм анемии бы очень плохим до применения глюкокортикостероидов. Основным средством для купирования гемо­литического криза при тепловых формах АИГ являются глюкокортикостероидные гормоны (ГКС). Несмотря на 50-летний опыт при­мененияГКС, нет полной ясности в их действии при аутоиммунном конфликте. Известны по крайней мере 3 различ­ных способа воздействия на гемолитический криз при АИГ: лимфолитическое действие, в результате чего снижа­ется продукция антител; снижение сродства меж­ду антителами и антигенами, против которых они направлены; снижение функциональной активно­сти макрофагов по захвату эритроцитов, на кото­рых фиксированы антитела. Доза преднизолона в начале заболевания за­висит от остроты процесса. В некоторых случаях острый гемолитический криз можно купировать назначением преднизолона по 50 — 60 мг/сутки. Однако в ряде случаев эта доза оказывается не­достаточной и ее увеличивают до 80, 100 и даже 150 мг/сутки. Следует подчеркнуть, что если преднизолон вводится внутримышечно, то его доза должна быть вдвое, а при введении внутривенно — вчетверо больше, чем при приеме внутрь. Первыми признаками достаточности дозы преднизолона являются снижение температуры, уменьшение общей слабости, прекращение паде­ния гемоглобина. Только на 3 — 4-й день от начала лечения гемоглобин начинает подниматься, уменьшается желтуха. Дозу преднизолона начинают сни­жать сразу после нормализации или значитель­ного улучшения показателей крови, ее уменьша­ют медленно, под контролем анализов крови. В дальней­шем, когда больной получает небольшие дозы, их снижают значительно мед­леннее, а при совсем ма­лых дозах — еще более медленно. Если АИГ проявляется впервые не острым гемолитическим кризом, а умеренной анемией (70 — 80 г/л) с удовлет­ворительным общим состоянием больного, то мож­но применить преднизолон в дозе 25 — 40 мг/сутки. У небольшой части больных (около 4%) однократ­ное применение преднизолона приводит к выздо­ровлению с полной и стойкой нормализацией по­казателей крови, отрицательной пробой Кумбса и агрегат-гемагглютинационной пробой. Почти у половины больных лечение преднизолоном дает временный эффект, снижение дозы или отмена лекарства приводит к рецидиву забо­левания. Приблизительно у половины этих боль­ных возникает обострение при снижении дозы преднизолона. Повторное назначение пред­низолона у тех же больных в большинстве случа­ев приводит к нормализации уровня гемоглоби­на, однако нередко при этом приходится прибе­гать к более высоким дозам ГКС, чем в первый раз. Эти больные вынуждены долго принимать преднизолон. При тяжелых обострениях АИГ больные нередко нуждают­ся в трансфузионной терапии. Без жизненных по­казаний для гемотрансфузий лучше от них воз­держаться, при таких показаниях (сопорозное со­стояние, сильная одышка, быстрое падение гемог­лобина до 30 — 40 г/л) эритроцитную массу нужно специально подобрать для больного, лучше по непрямой пробе Кумбса. Переливание эритроцитной массы и особенно цельной крови без индиви­дуального подбора опасно. Надо помнить, что трансфузии эритроцитов не являются методом лечения АИГ. Это лишь вынужденная мера в отдельных, сравнительно редких случаях. Пос­ле улучшения общего состояния больного транс­фузии производить не следует. Если стероидная терапия дает временный или неполный эффект, то возникает вопрос о спленэктомии и применении иммунодепрессантных пре­паратов. Спленэктомия при аутоиммунных гемолитичес­ких анемиях проводилась еще в начале XX века. Эффективность спленэктомии у больных АИГ высокая: Назначение больших доз преднизолона в день операции и в ближайший период после нее спо­собствовало значительному снижению послеопе­рационной летальности и собственно более ши­рокому использованию спленэктомии при аутоим­мунной гемолитической анемии. Показания к спленэктомии можно установить пос­ле определения места секвестрации эритроцитов. Действительно, когда разрушение эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, име­ется много шансов на хороший результат спленэк­томии. Когда эритроциты разру­шаются в печени, и даже в сосудах при тепло­вых гемолизиновых формах, можно рассчитывать на успех спленэктомии, хотя несколько меньший и более отсроченный. Спленэктомию можно рекомендовать при АИГ больным, вынужденным постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Особенно важно не затягивать лечение ГКС у молодых людей. Спленэктомия по­казана молодым, так как у них крайне нежелатель­но без специальных показаний применять иммунодепрессантные препараты. Спленэктомия применяется не только при идиопатических. но и при симптоматических формах АИГ — при хро­ническом активном гепатите, если активность ге­патита небольшая, а признаки повышенного ге­молиза велики, при хроническом лимфолейкозе, когда больной вынужден постоянно принимать преднизолон в связи с гемолитическими кризами, при СКВ с тяжелой гемо­литической анемией, при ЯК. Существуют различные взгляды на примене­ние иммунодепрессантных препаратов при АИГ. Эффект наступает не сразу, поэтому препараты нецелесообразно назначать в острую фазу болезни. С их помощью можно попытаться избавиться от преднизолона, особенно при неэффективной спленэктомии. За последние годы появились сообщения об успешном использовании циклоспорина А для лечения аутоиммунной гемолитической анемии. Для лечения аутоиммунной гемолитической анемии использовали также моноклональные ан­титела против антигена лимфоцитов CD 20 (Ритуксимаб, мабтера). Этот препарат использовали при аутоиммунных гемолитических анемиях, не поддающихся лечению, в таких же дозах, в каких принято его применять при лимфомах — 375 мг/м 2 в неделю в течение четырех недель. Лечение АИГ с полными холодовыми агглютинина­ми имеет некоторые особенности. ГКС у этих больных дает значи­тельно меньший эффект, чем при тепловых фор­мах. Однако при гемолитических кризах ГКС назначают, но в меньшей дозе. Определенную пользу приносят иммунодепрессанты, особенно хлорбутин. На фоне приема хлорбутина (2,5 — 5 мг/сутки) или циклофосфана (по 400 мг через день) у больных меньше непере­носимость холода и проявления повышенного ге­молиза. После отмены препарата вновь появляются те же признаки болезни. Спленэктомия при этой форме болезни неэффективна. В настоящее время для лечения АИГ с полными холодовыми агглютининами используют плазмаферез; при этом необходимо постоянно подогревать извлеченную кровь, чтобы можно было возвратить эритроциты без агглютинации. Лечение плазмаферезом может сочетаться с иммунодепрессантной терапией

Читайте также:  Причина анемии при почечной недостаточности

Прогноз при аутоиммунных гемолитических анемиях зависит от формы болезни. При идиопатической форме аутоиммунной ге­молитической анемии с неполными тепловыми агглютининами у большинства больных удается получить ремиссию от применения преднизолона. Совре­менная терапия дает хороший эффект у большин­ства больных данной формой АИГ. Прогноз при симптоматических формах болез­ни определяется во многом заболеванием, выз­вавшим АИГ. У ряда больных с симптоматической формой бо­лезни (при циррозе печени, при ХЛЛ) удается получить определенный эф­фект от спленэктомии в отношенииАИГ.

Реабилитация и профилактика. Трудоспособность у большинства больных АИГ восста­навливается. Причиной смерти, кроме острого гемолиза, могут быть тромботические осложнения (тромбозы мозговых или мезентериальных сосудов). Больные должны избегать переохлаждения в целях профилактики

Пример диагноза. Диагноз: Аутоиммунная гемолитическая анемия. Гемолитический криз. Сопутствующий диагноз: Хронический лимфолейкоз 3 стадии по Rai.

Анализ крови при гемолитической анемии: снижение гемоглобина и эритроцитов зависит от степени гемолиза. Цветной показатель в норме. СОЭ ускорена. Количество тром-боцитов, лейкоцитов и формула не изменены. Имеется большой ретикулоцитоз. При наследственной анемии Минковского – Шоффара могут быть микросфероциты (своеобразные эритроциты). Снижена осмотическая стойкость эритроцитов.

Анализ крови: эритроциты 1,62 х 10 12 гемоглобин 52 г/л цв. пок. 1,0 тромбоциты 146,4 х 10 9 лейкоциты 6,2 х 10 9 ретикулоциты 22,2 % формула: палочкоядерные нейтрофилы 2 % сегментоядерные нейтрофилы 58 % лимфоциты 26 % моноциты 10 % эозинофилы 4 % СОЭ 30 мм. Ответ к анализу. Тяжелая нормохромная анемия, гиперегенераторная. Белый, тромбоцитарный росток и формула без особенностей. Выраженный ретикулоцитоз, Диагноз: гемолитическая анемия. Характер можно уточнить после дообследования (осмотическая стойкость эритроцитов, проба Кумбса и др.).

источник

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами или болезнь с холодовыми гемагглютининами была описана уже в 1900 г. как анемия хронического течения, при которой, на холоде, развиваются синдром Raynaud и повторные приступы острого гемолиза. Значительно позже болезнь получила четкое клиническое описание, однако, без биологической характеристики, причем в постановке диагноза все авторы ориентируются явлением Raynaud.

Лишь после 1950 г, было дано определение гемолитической болезни с холодовыми антителами, которую немецкие авторы назвали «Kalteag-glutininkrankheit» (Schubothe). Дальнейшие наблюдения вскрыли новые аспекты; так, к 1960 г. уже была известна серологическая характеристика, в результате отделения Холодовых аутоагглютининов и аутогемолизинов и определения их как полные и неполные аутоантитела (Van Loghemm и сотр., Dacie, Wiener и сотр.), когда было сформулировано понятие «болезнь с холодовыми агглютининами» (Evans и сотр., Leddy).
Однако показатель частоты этого заболевания меньше и составляет примерно 7% всех случаев аутоиммунной гемолитической анемии.

Читайте также:  Как проявляется анемия после родов

С этиологической точки зрения различаются генуинные и вторичные формы при аутоиммунных заболеваниях или лимфопролиферации, равно как и при видах с тепловыми антителами. Генуинная форма преобладает у взрослых — старше 40 лет, в то время как среди детей и подростков почти не наблюдается.

Тем не менее в статистике Dacie значится большое число случаев у лиц в возрасте от 30 до 40 лет. Формы с Холодовыми агглютининами после вирусной пневмонии или за счет микоплазмы чаще отмечаются от 30 до 45 лет; даже и у лиц младше 20 лет, но реже как вторичное явление после других болезней. Распределение па полу видимо одинаковое, все же по данным отдельных статистик заболевание преобладает среди мужчин.

Подобно форме с тепловыми антителами, заболевание с холодовыми антителами чаще носит характер вторичной болезни.

Частота развития холодовых агглютининов после вирусной пневмонии весьма велика, достигая 25% случаев, однако показатель титра занижен до 1/32. Гемолитическая болезнь, развивающаяся при титре более 1/64 отмечается лишь у 6,3% выздоравливающих (Pirosky). У детей, после инфекции цитомегаловирусом, отмечаются случаи преходящего гемолиза, который, однако, в условиях иммунодефицита, может превратиться в постоянное явление за счет стойкости вируса в организме (Zuelzer и сотр.).

Редкие случаи, в принципе с преходящим гемолизом, отмечаются при вирусном гепатите за счет вируса В, при этом гемолитическая желтуха определяется по синдрому анемии. Гемолитическая анемия с Холодовыми антителами также может сопутствовать хроническому гепатиту, циррозу или развиться при маллярии и трипаносомиазе. При инфекционном мононуклеозе выявляется весьма редко за счет холодовых агглютининов особого характера, в 1—5% случаев, причем в основном среди выздоравливающих (Wollheim и Williams).

При болезни Вальденштрема гемолиз за счет холодовых антител обусловливает хронический гемолитический синдром, сопровождающий лимфопролиферацию, в течение всего периода этого процесса. В отдельных случаях расплавление крови сопутствует пурпурному синдрому с криоглобулинами, при котором дисглобулинемия с гипергаммаглобулинемией поликлонусного вида, за счет реактивной лимфопролиферации с самопродлением (Брукнер и Берчану, Пировский).

При некоторых обстоятельствах инфильтраты лимфопролиферации трудно отличаются, что осложняет дифференциацию первичной болезни Вальденштрема с моноклонусной компонентой, от поликлонусной реактивной лимфопролиферации.

При иных злокачественных лимфопролиферациях, которым сопутствует или предшествует лишь в размере 3% случаев, следовательно значительно реже, чем формы с холодовыми антителами, в течение какого-то определенного периода они носят генуинный характер гемолитической анемии с холодовыми антителами, первичной формы. Иногда, спустя многие годы, появляются признаки злокачественной лимфопролиферации, ЛС, и реже ХЛЛ или PC.

Клинические признаки аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами в большинстве случаев напоминают хроническую гемолитическую анемию с периодами тяжелого обострения, при том частые лишь в холодные времена года, когда развиваются приступы пароксизмального гемолиза. В теплые периоды года признаки гемолиза и анемии умеренные или минимальные, отмечаются наличие поджелтушного состояния, окрашенная уробилином моча при общем хорошем состоянии; сплено- и гепатомегалия определяются реже, чем при гемолитической анемии с тепловыми антителами.

Основные признаки, привлекающие внимание, появляются в период расплавления крови под влиянием холода, в том числе:
1) синдром Raynaud с акроасфиксией конечностей — рук, пальцев, ног, ушей, носа;
2) гемоглобинурия пароксизмального, драматического характера, с ознобом, повышением температуры, болевым ощущением в мышцах, шоковым состоянием, при этом красные кровяные тельца чрезмерно уменьшаются, примерно до 1 млн.; после 2—3-дневной гемоглобинурии развивается гемосидерурия, которая может продолжаться еще несколько дней после прекращения гемолитического приступа. В период приступа акроасфиксия конечностей усугубляется синюхой, болезненным отеком и даже, обычно ограниченной гангреной.

В отдельных случаях явление акроасфиксии с синдромом Raynaud обусловлено, в основном, не процессом агглютинации гематий, а выпадением криоглобулинов при синдроме криопатии, наличие которого совмещается с синдромом гемолитической анемии с холодовыми антителами. Иногда эти два синдрома сопутствуют другому аутоимуному заболеванию, такому как РКВ, ХЭЛ, либо острому или хроническом синдроме лимфопролиферации.

Бывают случаи со слабыми клиническими симптомами хронического гемолиза или даже безсимптомного течения с развитием единичных приступов синдрома Raynaud или только гемоглобинурии и гемосидерурии.

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector