Меню
Меню

Ассортимент лекарственных препаратов для лечения анемии

Лучшие препараты железа при анемии без побочных эффектов: список лекарств

Железодефицитная анемия – наиболее часто встречающаяся форма анемии. Она возникает, когда организму не хватает железа.

Специалисты Всемирной организации здравоохранения подсчитали, что в мире этим заболеванием страдает 1,8 миллиарда человек и еще 3,6 миллиарда находятся на грани – то есть болезнь у них еще не диагностирована, но состояние может ухудшиться в любой момент (нет диагноза – нет лечения). Самые частые пациенты – женщины, особенно в детородном возрасте, младенцы и пожилые люди, но патология может быть диагностирована и у взрослых мужчин. Основные причины возникновения патологии можно разделить на три группы (таблица 1).
Таблица 1

Проблема Объяснение
Железа тратится слишком много Кровопотери в области матки, желудочно-кишечного тракта, носа, почек, других органов, системные васкулиты. Хроническая постгеморрагическая форма особенно часто встречается у женщин. Сюда же относится слишком частое донорство (чаще 4 раз в год)
Количества поступающего железа недостаточно при нормальной потребности Неправильное питание, анорексия, нарушения всасывания железа различной этиологии: от опухолей органов пищеварительной системы и целиакии до заражения паразитами и туберкулеза кишечника
Повышенная потребность в железе Периоды интенсивного роста, беременность, кормление грудью, заместительная терапия, например, при хронической почечной недостаточности

Проявлениями болезни считаются сидеропенический и анемический синдромы. При первом изменяется состояние кожи, ногтей, волос, обоняния, появляются странные вкусы, возникает мышечная и артериальная гипотония. Второй означает, что организму перестало хватать кислорода, а именно в насыщении крови кислородом и очищении ее от углекислого газа участвует железо. Пациенты жалуются на слабость, снижение аппетита и работоспособности, у них возникает тахикардия, кожа бледнеет.

Лечат болезнь медикаментозно, так как изменения диеты недостаточно для того, чтобы недостаток железа компенсировался.

Препараты железа при анемии назначаются в двухвалентной или трехвалентной формах. Первая – это чаще всего лекарства для употребления внутрь перорально, они хорошо усваиваются, но, во-первых, для них необходимо достаточное количество соляной кислоты в желудке, во-вторых, существуют противопоказания к приему таких препаратов. При наличии противопоказаний или при тяжелой форме заболевания лечат железосодержащими инъекциями.

Таблетки

Если степень анемии легкая или средняя (гемоглобин не менее 70 г/л) и специальных противопоказаний к употреблению железа перорально нет, в первую очередь назначают лекарства, которые нужно глотать. Они могут быть как в таблетированной форме, так и в форме капсул, сиропа или раствора. Такой препарат содержит железо, которое всасывается в 15-20 раз эффективнее, чем из продуктов питания. Лекарства для перорального применения представлены в двух основных категориях:

  • Различные соли железа(II): средство представляет собой соединение элемента с глюконовой, фумаровой, серной или соляной кислотой.
  • Гидроксид полимальтозат железа(III), сокращенно ГПК – это самые лучшие препараты, которые работают быстрее, вызывают меньше побочных эффектов и не требовательны к времени употребления.

Врачи советуют рассчитывать дозу и другие параметры лечения индивидуально для каждого больного, но при этом продолжительность лечения при легкой степени должна составлять 3 месяца, средней – 4,5 месяца, тяжелой – 6 месяцев. Лекарство пьют в полном объеме в течение всего срока, чтобы восполнить дефицит железа и затем поддерживать нужный уровень этого микроэлемента в организме. Даже если по анализам концентрация приходит в норму – это не повод снижать количество препарата.

В таблице 2 перечислены основные препараты железа для перорального применения, указанные в соответствующих клинических рекомендациях. При приеме нужно соблюдать несколько простых правил:

  • Лекарство короткого действия употребляют не менее чем через 15-20 минут после еды, до нее или во время этого делать нельзя. Препараты пролонгированного действия (например, Сорбифер Дурулес) можно употреблять и до еды.
  • Кальций мешает всасыванию железа, поэтому молочные продукты вместе с препаратами употреблять нельзя.
  • Разжевывать (за исключением специальных жевательных драже) препарат нельзя, лекарство нужно проглотить и запить большим количеством воды.
Препарат Форма выпуска препарата Содержание железа в препарате
Актиферрин Капсулы Fe2+: 34,5 мг в 1 капсуле
Актиферрин Капли Fe2+: 9,48 мг в 1 мл
Актиферрин Сироп Fe2+: 34 мг в 5 мл
Сорбифер Дурулес Таблетки Fe2+: 100 мг в 1 шт.
Мальтофер Раствор Fe3+: 50 мг в 1 мл раствора (20 капель)
Мальтофер, МальтоферФол Жевательные таблетки Fe3+: 100 мг в 1 шт.
Мальтофер Сироп Fe3+: 10 мг в 1 мл
Тардиферон Таблетки Fe2+: 80 мг в 1 шт.
Тотема Раствор Fe2+: 5 мг в 1 мл
Ферретаб комп. Капсулы Fe2+: 50 мг в 1 капсуле
Ферроплекс Драже Fe2+: 10 мг в 1 драже
Ферронал Таблетки Fe2+: 30 мг в 1 шт.
Ферлатум Раствор Fe2+: 40 мг в 15 мл
Фенюльс Капсулы Fe2+: 45 мг в 1 капсуле
Феррум Лек Жевательные таблетки Fe3+: 100 мг в 1 шт.
Феррум Лек Сироп Fe3+: 10 мг в 1 мл
Хеферол Капсулы Fe2+: 115 мг в капсуле

Существует несколько основных показателей, по которым врачи определяют, что лечение помогает.

  • Через 7-10 дней после начала употребления препарата количество ретикулоцитов (клеток – «предков» эритроцитов) увеличивается на 2-3%.
  • Через 4 недели уровень гемоглобина возрастает на 10 г/л.
  • Через 4-6 недель клинические проявления заболевания исчезают.

Побочные эффекты при пероральном приеме препаратов железа возникают редко. К ним относят: тошноту и рвоту, запоры и поносы, отсутствие аппетита, металлический привкус во рту. Пациенты также могут жаловаться на налет на зубах. Все это не повод прекращать употреблять средство.

Другие эффективные препараты железа при анемии

Уколы железа

Второй способ доставки в организм нужного количества железа – парентеральный, то есть инъекционный, препарат вводят посредством шприца. Ниже приведен список показаний для уколов.

  • Неэффективность описанной в предыдущем пункте терапии.
  • Непереносимость препаратов железа в таблетках (капсулах, растворе и так далее).
  • Тяжелая форма заболевания.
  • Сопровождение анемии хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта (например, болезнь Крона).
  • Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки.
  • Операции на ЖКТ.
  • Противопоказания к переливанию эритроцитной массы.
  • Хроническая болезнь почек перед и во время диализа.
  • Необходимость скорейшей компенсации дефицита железа.

Инъекции делаются не каждый день: достаточно вводить дозу препарата 1-3 раза в неделю. Уколы в среднем переносятся лучше, чем средства, которые нужно глотать, но возможны индивидуальные реакции: кожа может покраснеть, начать чесаться, может возникнуть аллергия, особенно на декстран-содержащее лекарство. Чтобы снизить вероятность появления побочного эффекта, дозу железосодержащих лекарств должен рассчитывать и контролировать врач.

Некоторые рекомендованные препараты представлены в таблице 3.
Таблица 3.

Препарат Содержание железа в препарате
Жектофер 100 мг в 2 мл
КосмоФер 100 мг в 2 мл
Мальтофер – раствор для инъекций 100 мг в 2 мл
Спейсферрон 100 мг в 5 мл
Фербитол 100 мг в 2 мл
Феркайл 100 мг в 2 мл
Ферростат 100 мг в 2 мл
Феррум Лек – раствор для инъекций 100 мг в 2 мл
Аргеферр 100 мг в 5 мл
Венофер 100 мг в 5 мл, 40 мг в 2 мл
КосмоФер 100 мг в 2 мл
Ликферр 100 100 мг в 5 мл
Феринжект 500 мг в 10 мл, 100 мг в 2 мл

Профилактика анемии

Профилактика заболевания крайне важна – не менее лечения. Существуют различные железосодержащие витаминные комплексы и биологические добавки, которые помогают держать уровень микроэлемента в норме круглый год. Все они не являются лекарствами, то есть для лечения их использовать нельзя, но для предупреждения появления болезни они вполне подходят. При этом содержание железа в них не настолько велико, чтобы привести к передозировке средств.

Что касается «естественного» поступления железа в организм, то есть потребления с пищей, то самое полезное для профилактики болезни мясо – это говядина, печень, баранина, несколько меньше железа в курице и рыбе. Железо, которое присутствует в растительной пище, усваивается хуже, чем представленное в животной (они называются «негемовое» и «гемовое» железо соответственно). Витамин C помогает железу всасываться, а таниновая кислота, один из компонентов чая, – мешает.

Лекарства от анемии для женщин

Особенно подвержены заболеванию пациентки гинекологических отделений, поэтому существуют специальные рекомендации, описывающие лечение у женщин. Железодефицитная анемия у таких больных возникает как следствие обильных кровотечений, то есть железо выводится вместе с кровью. Причиной кровотечения может быть какая-либо патология (например, эндометриоз, миома матки, внематочная беременность). Отдельно стоит выделить гиперменструальный синдром, который может появиться на фоне сильного стресса, нарушения питания, авитаминоза или инфекции. При легкой или средней степени анемии в качестве лечения таким пациенткам назначают препараты железа на основе ГПК – они помогают быстрее и в целом безопаснее, чем те, что содержат соли. При тяжелой степени – препараты, вводимые парентерально. Если больную переводят с одной формы лекарств на другую, то необходимо делать перерывы: 2-3 дня не давать препарат при переходе с пероральной формы на уколы и 5 дней – при обратном процессе.

При правильно подобранной терапии патология полностью излечима, поэтому важно не затягивать сроки и вовремя обратиться к врачу.

источник

Лекарственные препараты для лечения анемии

Общие синдромы для всех форм анемии и ее диагностика. Анализ этиологии и патогенеза железодефицитного малокровия. Течение беременности, родов и послеродового периода при сниженном гемоглобине в крови. Особенность лечения данного заболевания у детей.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы «Медицинский колледж №6 Департамента здравоохранения города Москвы»

Цикловая методическая комиссия специальных дисциплин

Тема «Лекарственные препараты для лечения анемии»

1.1 Общие синдромы для всех форм анемии и ее диагностика

4. Анемия в период беременности. Патогенез

4.1 Течение беременности, родов и послеродового периода при анемии

4.2 Лечение анемии у беременных

5.1 Причины анемии у детей

5.2 Железодефицитная анемия у детей

5.5 Апластическая анемия у детей

5.6 Гемолитическая анемия у детей

5.7 Степени анемии у детей

5.8. Лечение анемии у детей

6. Лекарственные препараты для лечения анемий

Анемия (малокровие) — это уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Однако при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии — нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина.

Анемии всегда вторичны, то есть, являются одним из симптомов какого-то общего заболевания. Наряду с часто встречающимися и легко диагностируемыми формами анемии имеются и очень редкие анемические синдромы, требующие для диагностики сложных методических приемов. Некоторые формы анемии можно диагностировать лишь в специализированных учреждениях.

Актуальность этой темы, заключается в изучении и улучшении качества лекарственных препаратов, методов диагностики данного заболевания, его развития и лечения на ранних стадиях. Исследование железодефицитной анемии и ее причины возникновения. А так же предотвращение и безопасность лечения анемии у детей и беременных женщин.

Читайте также:  Сколько принимать железа при анемии

Анемия или малокровие-это патологическое заболевание, характеризующиеся уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в единице объема крови.

Анемия может возникнуть в любой период жизни человека, не только при различных заболеваниях, но и при некоторых физиологических состояниях, например, при беременности, в период лактации, а так же в период усиленного роста. Важное социальное значение имеет проблема анемий у детей раннего возраста, так как анемия в этом возрасте может привести к нарушениям физического развития и обмена железа. Развитие анемии может быть связанно с гормональными нарушениями, характером питания, заболеваниями пищеварительного тракта, печени, почек, нарушением всасывания, аутоиммунными состояниями, оперативным вмешательством и другими факторами. Нередко анемия является самостоятельным или способствующим симптомом многих внутренних заболеваний, инфекционных и онкологических болезней. Анемии, развивающиеся в результате дефицита железа в организме, наиболее широко распространены в клинической практике. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) около одного миллиарда человек на земле имеют дефицит железа. Даже в развитых странах Европы и Северной Америки железодефицитной анемией страдают 7,5-11% всех женщин детородного возраста, а у 20-25% наблюдается скрытый тканевой дефицит железа. Значительно большая частота железодефицитных анемий в странах Азии, Африки и Латинской Америки.

При тяжелых формах анемии в крови могут появляться патологические формы эритроцитов. Иногда анемия является симптомом трудно диагностируемого заболевания, которое длительное время не выявляется. В ряде случаев анемия усугубляет течение основного заболевания. При длительной анемии возможно нарушения функций различных паренхиматозных органов, развивающиеся в результате дистрофических процессов, обусловленных хронической гипоксией. Однако чаще всего изменения функций различных органов и систем представляют собой признаки основного заболевания, симптомом которого является анемия.

Большое значение в диагностике анемии имеет лабораторное исследование крови-определении концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, величины и насыщенности их гемоглобином. Во всех случаях анемии необходимо полное морфологическое исследование крови с определением количества тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов и лейкограммы. В случаях, когда на основании результатов клинических и лабораторных исследований нельзя установить диагноз, необходимо провести морфологическое исследование пунктата костного мозга, которое позволяет судить о функциональном состоянии кроветворной системы и установить диагноз. Для уточнения характера анемии необходимы исследования мочи и крови, определение содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, количества билирубина в крови, концентрации желчных пигментов в моче, серологические исследования для определения содержания антиэритроцитарных факторов (антител), сывороточного железа, железосвязывающей способности плазмы и другие исследования. Точное определение типа и причины анемии является основанием для выбора правильного лечения.

1.1 Общие синдромы для всех форм анемии и ее диагностика

Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связанно с гипоксией являются:

· Бледность кожных покровов и слизистых оболочек

· Неприятные ощущения в области сердца

В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиления эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

Сравнительная легкость диагностики анемии часто приводит к необоснованному применению «антианемических» средств (препаратов железа, цианокобаломина, пиридоксина, переливание крови) без выяснения причины и патогенеза анемии. Такое лечение, как правило, малоэффективно, а в ряде случаев даже приносит вред больному. Несвоевременная диагностика анемии и стирание ее клинических проявлений вследствие лечения без установления причины анемии, могут привести к позднему распознаванию ряда заболеваний, в начальном периоде которых анемия является единственным диагностируемые симптомом (некоторые коллагенозы, злокачественные опухоли, хронические воспалительные процессы и другие заболевания), поэтому, в случае выявления анемического состояния необходимо придерживаться следующего правила: Вначале нужно установить характер и причину возникновения анемии и только после этого назначить соответствующее лечение.

2. Железодефицитная анемия. Классификация

Железодефицитная анемия — это широко распространенное патологическое состояние, характеризующееся снижением количества железа в организме ( в крови, костном мозгу и депо), при котором нарушается синтез белков, содержащих железо (железосодержащие тканевые ферменты). Поэтому в большинстве случаев железодефицитной анемии предшествует и способствует тканевой дефицит железа.

Железодефицитную форму анемии можно разделить на 7 классификационных групп.

1. Постгеморрагические железодефицитные анемии.

Эту группу составляют анемии, развивающиеся на почве повторных небольших кровопотерь — метроррагии, эпистаксис, гематурия и так далее.

2. Железодефицитные анемии беременных.

Данная группа достаточно гетерогенна сама по себе, поскольку в генезе просматривается несколько путей дефицита железа-дисбаланс питания беременных и связанное с этим ухудшение утилизации железа, передача организмом матери значительного его количества развивающемуся плоду, потери в период лактации и другие.

3. Железодефицитные анемии, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта.

К ним относятся анемии, возникающие после обширных резекций тонкой кишки, при различных энтеропатиях. По своей сути- это железодефицитные анемии, обусловленные грубым, тяжелым нарушением функции всасывания железа в наиболее активной части желудочно-кишечного тракта- проксимальном отделе 12-перстной кишки.

4. Вторичные железодефицитные анемии.

Вторичные анемии появляются при инфекционных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемии здесь развиваются по причине больших потерь железа при гибели раковых клеток, распаде тканей, микро- и даже макрогеморрагий, повышения потребностей в железе в очагах воспаления.

5. Идиопатическая (эссенциальная) железодефицитная анемия.

При этой форме самый тщательный анамнестический и лабораторный поиск не выявляет общеизвестные причины для возникновения дефицита железа. У большинства пациентов имеет место особая форма нарушения всасывания железа.

6. Ювенильная железодефицитная анемия.

Анемия, развивающаяся у молодых девушек, и чрезвычайно редко у юношей. Данная форма железодефицитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормональными явлениями.

7. Железодефицитные анемии сложного генеза.

Основной этиопатогенетический фактор развития ЖДА — дефицит железа. Наиболее частыми причинами возникновения железодефицитных состояний являются:

· Потери железа при хронических кровотечениях (наиболее частая причина, достигающая 80%):

Кровотечения из ЖКТ, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, опухоли, геморрой, носовые, легочные кровотечения, потери крови при гемодиализе, неконтролируемое донорство, пиелонефриты, мочекаменная болезнь, опухоли почек и мочевого пузыря.

· Недостаточное усваивание железа:

Реакции тонкого кишечника, хронический энтерит, синдром мальабсорбции, амилоидоз кишечника.

· Недостаточное поступление железа с пищей:

Этой проблемой страдают новорожденные, маленькие дети и вегетарианцы. Рекомендуемая ежедневная норма поступления железа с пищей: для мужчин-12мг, для женщин-15мг, для беременных женщин-30мг.

Развитие железодефицитного состояния можно условно разделить на несколько стадий:

I. Прелатентный дефицит железа (недостаточность накопления)- отмечается снижение уровня ферритина и снижение содержания железа в костном мозге, повышена абсорбция железа.

II. Латентный дефицит железа (железодефицитный эритропоэз)- дополнительно снижается сывороточное железо, повышается концентрация трансферрина, снижается содержание сидеробластов в костном мозге.

III. Выраженный дефицит железа (железодефицитная анемия)-дополнительно снижается концентрация гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.

Диагностика ЖДА. Основана на характерной клинической картине и изменении лабораторных показаний «Таблица 1»

Клиническая картина в период скрытого дефицита железа заключается в проявлении многих субъективных жалоб и клинических признаков, характерных для железодефицитной анемии. Пациенты отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле, сердцебиение, одышка. При объективном обследовании пациентов обнаруживаются «малые симптомы дефицита железа»: атрофия сосочков языка, хейлит, сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связанны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени снижения гемоглобина, а от продолжительности заболевания и возраста больных «Таблица2.». Железодефицитная анемия характеризуется также изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щёк, она становится сухо, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия). У больных ЖДА возникает мышечная слабость, которая не наблюдается при других формах анемии. Её относят к проявлениям тканевой сидеропении (пониженное содержание уровня железа в плазме крови). Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала является типичным признаком железодефицитного состояния.

Отмечается снижение аппетита. Возникает потребность в кислой, острой, соленой пище. В более тяжелых случаях наблюдаются извращения обоняния, вкуса: употребление в пищу мела, известки, сырых круп, влечение к употреблению льда (пагофагия). Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа.

Во всех случаях железодефицитной анемии необходимо установить непосредственную причину возникновения данного состояния и по возможности ликвидировать ее (чаще всего устранить источник кровопотери или провести терапию основного заболевания, осложнившегося сидеропенией)

Лечение дефицитной формы анемии должно быть патогенетически обоснованным, комплексным и нацеленным не только на ликвидацию анемии как симптома, но и на ликвидацию дефицита железа и восполнение его запасов в организме. «Таблица 3»

Пациентам страдающим железодефицитной формой анемии рекомендуется разнообразная диета, включающая мясные продукты и продукты растительного происхождения ( бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушеные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб). Однако невозможно добиться противоанемического эффекта только диетой. Если даже больной будет питаться высококалорийными продуктами, содержащими животный белок, соли железа, витамины, микроэлементы — можно достичь всасывания железа не более 3-5 мг в сутки. Необходимо применение препаратов железа. В настоящее время в расположении врача имеется большой ассортимент лекарственных препаратов железа, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата, различных лекарственных форм.

Согласно рекомендациям, разработанными ВОЗ, при назначении препаратов железа предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо. Суточная доза должна достигать у взрослых элементарного железа 2 мг/кг Общая длительность лечения не менее трех месяцев иногда назначают лечение от 4 до 6 месяцев. Идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения, наилучшего соотношения эффективность/цена, оптимальное содержание железа, желательно наличие факторов усиливающих всасывание и стимулирующих гемопоэз. Показания к парентеральному введению препаратов железа возникает при непереносимости всех пероральных препаратов, нарушении всасывания при таких заболеваниях как неспецифический язвенный колит, энтерит, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, при тяжелой анемии и жизненной необходимости и быстрого восполнения дефицита железа Об эффективности препаратов железа судят по изменениям лабораторных показателей в динамике. К 5-7 дню лечения увеличивается количество ретикулоцитов в два раза по сравнению с исходными данными. Начиная с 10 дня терапии повышается содержание гемоглобина. Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентеральное введение можно сочетать с внутривенным капельным введением реополиглюкина по 400 мл один раз в неделю, который позволяет защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом. Учитывая значительное изменения функционального состояния мембраны эритроцитов, активацию перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты эритроцитов при ЖДА, необходимо в схему лечения вводить антиоксиданты, мембраностабилизаторы, цитопротекторы, антигипоксанты, такие как аскорутин, витамин А, витамин С, метионин, липостабил, милдронат и другие. А так же сочетать с витаминами группы В и липоевой кислотой. В некоторых случаях целесообразно применение церулоплазмина.

Читайте также:  Что такое гсд анемия 1 степени

4. Анемия в период беременности. Патогенез

Выделяют следующие основные механизмы, которые способствуют развитию анемии в организме беременной:

ь Накопление в течении гестации продуктов межуточного обмена, оказывающих токсическое влияние на костный мозг. Многие врачи отмечают наличие значительных метаболических нарушений у беременных, страдающих анемией: метаболический ацидоз, задержка жидкости интерстициальной (соединительной) ткани, повышение концентрации меди, снижение концентрации витаминов и микроэлементов — кобальта, марганца, цинка, никеля.

ь Изменение гормонального баланса во время беременности

ь Наличие у пациентки сидероскопии

ь Дефицит в организме у беременной витамина В12, фолиевой кислоты и белка

ь Кислородное голодание, при котором происходит нарушение окислительно-востановительных процессов в организме женщины.

ь Иммунологические изменения в организме беременной, происходящие за счет постоянной антигенной стимуляции материнского организма со стороны тканей развивающегося плода

ь Расход железа из депо организма матери, необходимый для правильного развития плода

Во время беременности встречаются все клинические формы анемии, диагностируемые в популяции. Однако подавляющее большинство из них наблюдаются довольно редко. В тех случаях, когда лечение анемии у беременной препаратами железа не дает эффекта, целесообразно уточнить этиологию патологического процесса и проводить дифференциальную диагностику с другими формами заболевания.

4.1 Течение беременности, родов и послеродового периода при анемии

Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечается неблагоприятное течение беременности и родов. Особенностями течения беременности при анемии являются:

o Угроза прерывания беременности (20-42%)

o Гестоз — осложнение протекания беременности (40%)

o Артериальная гипотония (40%)

o Преждевременная отслойка плаценты (25-35%)

o Синдром задержки развития плода (25%)

o Преждевременные роды (11-42%)

Особенностями течения родов и послеродового периода также являются:

o Преждевременное излитие околоплодных вод

o Слабость родовой деятельности (10-37%)

o Преждевременная отслойка плаценты

o Атоническое и гипотоническое кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде (10-52%)

o ДВС-синдром и коагулопатические кровотечения

o Гнойно-септические заболевания в родах и послеродовом периоде (12%)

o Гипогалактия (снижение функций молочных желез) (39%)

Статистическая смертность при анемии составляет от 4,5 до 20,7%. Врожденные аномалии развития плода имеют место в 17,8% случаев.

4.2 Лечение анемии у беременных

Профилактика развития железодефицитной анемии у беременных группы риска по возникновению данной патологии заключается в назначении небольших доз препаратов железа по 1-2 таблетки в день, в течении 4-6 месяцев, начиная с 14-16 недель гестации, курсами по 2-3 недели с перерывами на 14-21 день, всего 3-5 курсов за беременность. Одновременно необходимо изменить режим питания в пользу повышения употребления продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемого железа. Для профилактики развития ЖДА во время беременности используют те же препараты, что и для лечения этого осложнения.

Согласно рекомендациям ВОЗ все женщины на протяжении 2 и 3 триместров беременности и в первые 6 месяцев в лактации должны принимать препараты железа. Лечение препаратами железа должно быть длительным. Беременным предпочтительно назначать препараты железа в комбинации с аскорбиновой кислотой, которая принимает активное участие в процессах метаболизма данного минерала в организме. Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2-5 раз количество железа в препарате. Следует иметь в виду, что наилучшим образом эффективность лечения железодефицитной анемии контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови, а не по уровню гемоглобина и эритроцитов.

Анемия у детей достаточно частое заболевание. Это связанно с возрастными особенностями аппарата кроветворения, его функциональной незрелостью и легкой ранимостью под влиянием различных факторов. А так же наиболее распространенной причиной анемии у детей являются недостаточность питательных веществ в организме и нехватка железа. Нормальными показателями уровня гемоглобина в крови у ребенка в возрасте примерно до шести лет являются 125-135 г/л, последней допустимой границей является показатель 110 г/л. Повышенный риск заболеваемости анемией существует, прежде всего, для детей, родившихся при недоношенной или многоплодовой беременности, а также страдающих какими-либо сопутствующими заболеваниями кишечника. Наиболее высокая частота заболеваемости отмечается у детей до трех лет. Чаще всего в раннем возрасте встречается железодефицитная форма анемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, такая форма анемии встречается примерно у 20-25% всех новорожденных. Среди детей в возрасте до четырех лет у 43%, от пяти до двенадцати лет у 37%. Также специалисты считают, что гораздо чаще имеет место латентная железодефицитная анемия, не сопровождающаяся клиническими проявлениями.

5.1 Причины анемии у детей

Частыми причинами анемий у детишек являются многие факторы:

o Нехватка в организме веществ, отвечающих за выработку гемоглобина

o Различные патологические процессы, связанные с нарушениями работы кишечного тракта, в частности, с нарушением всасывания питательных веществ, которые нужны для продукции гемоглобина

o Отклонения в функционировании кроветворной системы в костном мозге

o Анатомо-физиологическая незрелость органов кроветворной системы

o Негативное влияние неблагоприятной экологии

o Повышенная частота заболеваемости

o Нарушенный и несбалансированный рацион, и режим питания

o Нехватка в организме микроэлементов, в частности, железа, меди, марганца, кобальта, никеля, а также витаминов группы В и С, фолиевой кислоты.

o Если ребенок родился гораздо раньше предполагаемого срока (недоношенная беременность)

Этиопатогенетическая классификация анемий у детей включает в себя следующие виды: анемия железодефицитный малокровие гемоглобин

I. Анемии, имеющие эндогенную этиологию: (Доброкачественные конституциональные, врожденные гемолитические анемии новорожденных, врожденные семейные гемолитические, анемии недоношенных детей, злокачественные, анемии Эрлиха, хлорозы).

II. Анемии, имеющие экзогенную этиологию: (Постгеморрагические, алиментарные, инфекционные и постинфекционные, токсические).

5.2 Железодефицитная анемия у детей

Железодефицитная анемия у детей подразделяется н следующие формы:

Такая форма анемии возникает в результате нарушения функционирования головного мозга, проявляется в виде недостаточности развития психомоторной функции. Ребенок с такой формой анемии, как правило, раздражителен, у него рассеяно внимание, паять, моет возникнуть ночное недержание мочи, боль в мышцах, гипотония.

Симптоматика заболевания включает в себя дистрофию и атрофию слизистых оболочек, кожных покровов, а также ногтей и волос. У ребенка, как правило, плохой аппетит, возникают изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм, расстройства процесса глотания, нарушается процесс всасывания в кишечнике, при очень малом уровне гемоглобина может отмечаться бледность кожных покровов и конъюнктивиты.

При этом заболевании имеют место частые острые респираторные вирусные инфекции, а также кишечные патологии инфекционного характера. В большинстве случаев у детей этим заболеванием понижено содержание железа в плазме крови, ослаблены защитные функции организма.

Такая форма возникает при тяжелой железодефицитной анемии. Ребенок быстро устает, у него снижено давление, наблюдается учащенное сердцебиение прослушивается систолический шум, могут возникнуть головокружение.

Это наиболее редкая форма анемии, возникающая обычно на фоне рахита и тяжелого железодефицитного состояния.

В12 анемия у детей характеризуется образованием в костном мозге клеток аномальной формы очень больших размеров, деструкцией эритроцитов внутри костного мозга, низким содержанием тромбоцитов, что приводит к повышенной кровоточивости и трудностям при остановке кровотечений. Также при В12-дефицитной анемии может произойти резкое снижение в крови нейтрофилов, что является крайне опасным для жизни. При остром дефиците витамина В12 происходят нарушения в слизистой оболочке ЖКТ, возникают нервные расстройства. Недостаточность витамина В12 зачастую возникает при нарушенной продукции гликопротеина, который отвечает за его нормальное усвоение.

Заболевание может дать о себе знать после перенесенного энтерита или гепатита, что связанно с нарушением всасывания витамина В12 в тонкой кишке или его полным выведением из печени. Клинические проявления В12 анемии заключается в нарушении функций кроветворной системы, а также нервной и пищеварительной. При физических нагрузках возникает тахикардия, ребенок быстро устает, становится вялым. Со стороны пищеварительного тракта отмечается угнетение желудочной секреции, отсутствие в желудочном соке соляной кислоты. На языке ребенок может ощущать жжение, кожа приобретает желтоватый окрас, селезенка или иногда печень слегка увеличивается, в крови увеличивается уровень билирубина.

Гипохромная анемия у детей возникает в результате сниженного уровня гемоглобина в эритроцитах. Диагностику заболевания проводят на основе общего исследования крови с определением количества эритроцитов и уровня гемоглобина, а также значения цветовых характеристик. При гипохромной анемии низкий уровень гемоглобина во всех случаях сочетания со снижением цветовых показателей. Величина и внешний вид эритроцитов также влияют на постановку диагноза. При гипохромной анемии эритроциты имеют округлую форму, темные края и светлое пятно посередине. Гипохромная анемия подразделяется на железодефицитную, железонасыщенную жлезоперенасыщенную, железоперераспределительную и анемию смешанного типа. Симптоматика заболевания зависит от его формы и может включать в себя такие признаки как обще состояние слабости, головокружения, замедление умственных и физических функций, тахикардия, бледность кожных покровов.

5.5 Апластическая анемия у детей

Апластическая анемия у детей относится к виду гипопластических анемий и является наиболее распространенной формой. При поражении костного мозга, нарушается функции кроветворной системы, снижается уровень содержания лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Этиология заболевания, как правило, связанна с инфекционными или токсическими факторами воздействия на костный мозг. Апластическая анемия зачастую развивается спонтанно и носит острый характер. Кожные покровы становятся бледными, из носа выделяется кровь, при прикосновениях под кожей образуются синяки, может возникнуть температурная реакция. При данных симптомах необходима безотлагательная врачебная помощь, так как данное заболевание характеризуется довольно острым прогрессированием. В большинстве случаев для лечения необходимо проведение химической терапии и переливание взвеси эритроцитов, получаемой из цельной крови путем удаления плазмы, с целью нормализации функционирования костного мозга. При отсутствии положительного эффекта может понадобиться пересадка костного мозга.

5.6 Гемолитическая анемия у детей

Гемолитическая анемия у детей характеризуется чрезмерной деструкцией эритроцитов и может быть наследственной или приобретённой. При наследственной анемии происходит усиленное разрушение эритроцитов с выходом их гемоглобина. Неполноценные эритроциты могут сохранять свою жизнеспособность в течение восьми десяти дней и разрушаться главным образом, в селезенке. Первые признаки заболевания могут проявляться сразу после рождения или обнаруживаться в любом другом возрасте. При этой форме анемии кожные покровы приобретают желтый окрас, становятся бледными, происходит задержка физического, а в некоторых случаях и психического развития. Селезенка и печень могут быть увеличены и уплотнены. Кризы, возникающие при данном заболевании, могут длиться 7-14 дней и сопровождаться температурной реакцией, головными болями, резким упадком сил, мышечной слабостью, снижением двигательной активности. Для снятия или облегчения симптомов заболевания может быть проведено хирургическое вмешательство по удалению селезенки.

5.7 Степени анемии у детей

Степени анемии у детей подразделяются на:

При легкой степени анемии ребенок становится вялым, неактивным, у него снижается аппетит, бледнеют кожные покровы, незначительно уменьшается уровень гемоглобина и эритроцитов.

При анемии средней степени заметно сокращается активность, ребенок плохо ест, кожа становится сухой и бледной, учащается сердцебиение, печень и селезёнка уплотнены и увеличены в размерах, волосы истончаются и становятся хрупкими и ломкими, прослушивается систолический шум, уровень гемоглобина и эритроцитов снижается.

При тяжелой форме заболевания происходит отставание в физическом развитии, мышечная слабость, болезненная худоба, проблемы с опорожнением кишечника, чрезмерная сухость и бледный вид кожных покровов, ломкость ногтей и волос, отечность лица и ног, нарушение в работе ССС, отмечается пониженное насыщение эритроцитов гемоглобином с цветовым показателями менее 0,8.

Читайте также:  Свекольный сок при анемии у женщин

5.8 Лечение анемии у детей

Чтобы правильно определить, как лечить анемию у детей, необходимо точно знать причины и механизмы ее развития. При недостатке железа, например, необходим прием препаратов железа в комплексе с полноценным сбалансированным рационом питания. Принимать такие лекарственные препараты рекомендуется между приемами пищи или за час до еды, запивая лекарство натуральными фруктовыми соками, лучше всего цитрусовыми, если нет аллергических реакций. После нормализаций количества гемоглобина лечение следует продолжить, пройдя полный курс. Комплексное лечение включает в себя полноценное и правильное питание, продукты с содержанием железа. Траволечение назначают при расстройствах в работе пищеварительной системы и нарушениях всасывания питательных веществ. Для нормализации микрофлоры кишечника и снятия воспалительных процессов показаны для приема мятный и ромашковый отвар, а также отвары из шиповника, шалфея, коры дуба, зверобоя. В состав комплексного лечения входят также препараты, содержащие витамины и минералы. При недостатке железа используют препарат гемоферон. Гемоферон принимают внутрь за полчаса до приема пищи. Расчет дозировки проводят исходя из показателей массы тела.

6. Лекарственные препараты для лечения анемий

Итак, железо в лекарственных препаратах содержится в разных формах- двух- и трехвалентной. Препараты двухвалентного железа всасываются и усваиваются организмом гораздо лучше, чем их трехвалентны аналоги. Препараты двухвалентного железа применяются, как правило, перорально, а трехвалентного — путем внутривенных инъекций.

Чтобы железосодержащий препарат как можно лучше всосался в пищеварительном тракте, необходимо, чтобы в желудке имелось некоторое количество свободной соляной кислоты. Из этого вытекает необходимость назначения одновременно с препаратом железа желудочного сока в случае недостаточной секреторной функции желудка, сопутствующей анемии. Некоторые вещества, попадая в организм одновременно с железом, усиливают его всасывание. Среди таких веществ — аскорбиновая и янтарная кислоты, цистеин и фруктоза. Ряд иных соединений при приеме их с железом уменьшает его всасывание. Среди них — соли кальция, фосфорная кислота, танин и некоторые лекарственные препараты — альмагель, тетрациклин. Употребления этих веществ непосредственно при приеме препарата железа следует избегать.

6.1 Пероральные лекарственные препараты, содержащие железо

Действующим веществом препарата является хлорид железа. Показания которого: железодефицитная анемия, латентный дефицит железа, профилактика недостатка железа в период беременности и лактации, интенсивного роста у детей и подростков, у взрослых(вегетарианцев и пожилых людей).

Противопоказания: Гиперчувствительность, заболевания которые сопровождаются накоплением железа в организме (апластическая и гемолитическая анемии, талассемия, гемохроматоз), нарушение усвоения железа( свинцовая или пернициозная анемия).

Побочными действия могут проявляться ощущением переполнения или тяжести в эпигастральной области, тошнотой, запором или диареей, аллергическими реакциями. А симптомами передозировки будут являться боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, расстройство стула, сонливость, бледность, в тяжелых случаях шок и кома. Лечение передозировки препаратом «Гемофер» заключается в промывании желудка, назначением дефероксамина, при необходимости — симптоматическая терапия.

Принимают препарат внутрь, между приемами пищи с водой или соком. Недоношенным детям назначают 1-2 капли ежедневно, в течение 3-5 месяцев; детям до года 9-19 капель в сутки, ежедневно; детям с 1-12 лет по 28 капель 2 раза в сутки. Лечебная доза не более 180-200 мг в сутки. Препарат не рекомендуется принимать при нарушении процессов переваривания и всасывания в ЖКТ.

Действующее вещество: сульфат железа двухвалентный. Показания к применению: профилактика и лечение железодефицитных состояний, вызванных беременностью, лактацией, нарушением всасывания железа из ЖКТ, длительным кровотечениями, неполным и несбалансированным питанием.

Противопоказаниями являются: гиперчувствительность; состояния, сопровождающиеся повышенным содержанием железа в организме; нарушение усвоения железа; детский возраст до 6 лет. Побочные эффекты у всех препаратов, содержащих железо, одинаковы.

Применяют препарат внутрь, не разжевывая, запивая водой, перед едой или во время приема пищи. Детям старше 6 лет назначают по 1 таблетке в день, взрослым и детям старше 10 лет по 1-2 таблетки в день. Взрослые пациенты должны принимать препарат на протяжении периода, обеспечивающего коррекцию анемии и восстановление резерва железа в организме. Доза для женщин составляет 600 мг, а для мужчин 1200 мг. При ЖДА продолжительность приема — от 3до 6 месяце, в зависимости от степени истощения резерва железа.

Основу препаратов составляет глюконат железа двухвалентного. Показания: ЖДА, вызванная различными причинами; повышенная потребность железа в беременность, в период лактации, интенсивного роста и донорства; недостаточность поступления железа с пищей или нарушение его всасывания.

Препарат с осторожностью принимать при ЯБЖ и двенадцатиперстной кисшки, язвенный колит, воспалительные заболевания кишечника; алкоголизм; аллергические заболевания; БА; гепатит, печеночная или почечная недостаточность, ревматоидный артрит, переливание крови.

Принимают препарат внутрь за 1 час или через 2 часа после еды. Взрослым назначают 1,2-1,8 г в сутки в 2-3 приема, детям лечебная доза 0,3-0,9 г в сутки. Длительность лечения не должна превышать 6 месяцев.

В состав препарата входит сульфат железа двухвалентного и аскорбиновая кислота. Слово Дурулес в названии препарата означает технологию, обеспечивающую поэтапное высвобождение активного ингредиента (ионов железа) в течение длительного времени.

Прием по 100 мг 2 раза в сутки обеспечивает на 30% большее всасывание железа из препарата по сравнению с обычными препаратами железа. Абсорбция и биодоступность железа- высокие. Железо всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тонкой кишки. Железо связывается с белками плазмы 90% и более. Депонируется в виде ферритина или гемосидерина в гепатоцитах и клетках системы фагоцитирующих макрофагов, незначительное количество в виде миоглобина в мышцах.

Препарат принимают внутрь. Таблетки, покрытые оболочкой, нельзя делить или разжевывать. Таблетку следует проглотить целиком и запить не менее чем половиной стакана жидкости. Взрослым и подросткам назначают по 1 таблетке 1-2 раза в сутки. При беременности и в период лактации с целью профилактики назначают по 1 таблетки в сутки, для лечения назначают по 1 таблетки 2 раза в сутки (утром и вечером).

В состав входят фумарат железа, витамин В12, фолиевая кислота, витамин В6, натрия докусат.

Глобирон-Н комбинированный препарат для профилактики и лечения железодефицитной и фолиеводефицитной анемии. Фумарат железа содержит большое количество элементарного железа, который обеспечивает быстрый терапевтический эффект при ЖДА. Цианокобаломин (витамин В12) необходим для синтеза ДНК и созревания эритроцитов. Фолиевая кислота после трансформации в организме в фолиевую кислоту берет участие в реакциях синтеза нуклеотидов, вместе с цианокобаломином регулирует процесс созревания эритроцитов, необходима для осуществления реакций клеточного иммунитета. Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) необходим для метаболизма аминокислот. Берет участие в метаболизме углеводов и жиров. Назначают препарат внутрь. Взрослым по 1-2 капсуле в сутки после еды. Детям старше 3 лет назначают по 1 капсуле в сутки после еды. Продолжительность курса лечения определяется индивидуально, в зависимости от течения и тяжести заболевания и составляет в среднем 1-3 месяца. Противопоказаниями препарат являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата; гемохроматоз; гемолитическая анемия; цирроз; детский возраст до 3 лет. Препарат лучше принимать за 30-40 минут до еды, запивая соками или обычной водой. Не стоит запивать капсулы молоком, чаем или сильно минеральными водами, что могут нарушить всасывание железа.

В результате исследования данной работы, были изучены вопросы, касающиеся железодефицитной формы анемии и сделаны следующие выводы. Железодефицитная анемия, то есть малокровие, обуславливается недостатком в организме железа и является одним из самых распространенных заболеваний. Железо входит в состав гемоглобина красных кровяных тел — эритроцитов. Эритроциты здорового человека живут около 120 дней, затем они погибают. Железо выходит из погибающих эритроцитов и используется вновь для образования гемоглобина в новых эритроцитах. Основной причиной недостатка железа в организме являются кровопотери. Это могут быть естественные для женщин ежемесячные кровопотери, острые и хронические кровотечения при язвенной болезни, геморрое и других заболеваниях. Организм здорового мужчины за сутки теряет около одного миллиграмма железа — с мочой, калом, потом, с выпадающими волосами. Мужчины редко страдают ЖДА, так как физиологические траты железа они легко покрывают за счет железа содержащегося в продуктах питания. Сколько бы железа ни содержалось в пище, в организме за сутки из нее всасывается максимум 2 миллиграмма железа. Женский организм тратит железо нате же физиологические нужды, что и мужской. Но женщины еще и ежемесячно теряют железо с менструальной кровью. Кроме того, женщины интенсивно теряют запас железа в период беременности, лактации и родов. На одного ребенка, например, материнский организм расходует общей сложности около 600 миллиграммов железа. У женщин, родивших несколько детей с небольшим перерывом, почти не остается запасов железа в организме. Недостаток железа бывает и у детей, чаще в том случае, когда ребенок родился раньше срока, из-за чего недополучил нужного количества железа из материнской крови. По той же причине с недостаточным запасом железа рождаются дети двойняшки. Дефицит железа наблюдается весьма нередко у девочек в период полового созревания, когда они быстро растут. ЖДА особенно угрожает людям, которые, боясь набрать лишний вес, мало едят и тем самым лишают свой организм железа, содержащегося в пище.

Бледность, слабость, недомогание, головокружение, головная боль, мелькание мушек перед глазами, обмороки, все это характерно для железодефицитной анемии. Так как железо входит не только в состав гемоглобина, но и в состав многих ферментов, топри его отсутствии и недостатке проявляются признаки, свойственные только этой форме малокровия, У женщин и девушек начинают выпадать волосы, ломаться ногти, на них образуются углубления. Весьма характерно для ЖДА извращение вкуса. Больные с огромным удовольствием едят мел, ластик, грифель, зубной порошок, горелые спички, им нравится запах ацетона, краски, керосина и гуталина. Развивается резкая мышечная слабость. Из-за этого больные, страдают ночным недержанием мочи, а также удержанием мочи днем при смехе ил кашле. При появлении даже некоторых признаков обязательно надо показаться врачу, который, уточнив диагноз, назначит необходимое лечение. Не стоит заниматься самолечением и пытаться вместить в свой желудок огромное количество железосодержащих продуктов. Надо знать, что железо лучше всасывается в присутствии фруктозы и аскорбиновой кислоты. Поэтому в рацион следует включать разнообразные овощи, фрукты, ягоды, соки, зелень. Источниками хорошо усвояемого железа и белка, необходимого для образования гемоглобина, являются мяса, рыба, творог и яйца. В распоряжении гематологов есть эффективные препараты, применение которых позволяет обходиться без переливания крови. Препараты железа преимущественно назначают внутрь. Следует иметь в виду, что действуют препараты медленно, положительные сдвиги наблюдаются, только начиная с четвертой недели лечения, а нормализация уровня гемоглобина отмечается через 5-6 недель.

1. Пирогов К.Т «Внутренние болезни» /2005

2. Павлов Э.А., Еременко М.А «Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА»/ 1991/-№6

3. Сучков А.В., Митирев Ю.Г Анемия// Клиническая медицина-1997.-№7

4. Тихомиров А.Л Железо для будущей мамы//Здоровье.-2000.-№10

5. Харрисон Г.Р Внутренние болезни//Медицина.-1996-т.7.

Таблица 1. Изменение основных лабораторных показателей при железодефицитной анемии

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector