Меню
Меню

Анемия тяжелой степени неясного генеза история болезни

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Биохимические анализы. Профессиональный анамнез. Кожа и подкожно-жировая клетчатка больного. Пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия легких. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости. Обоснование предварительного диагноза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Проверил: доцент Джакыпбаев О.А.

2. Возраст: 93г 11мес (25.11.1922г)

3. Место жительства: г. Бишкек

4. Дата поступления: 08.09.2016г время 12:27

При поступлении, на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbie)

Со слов больного, в течение последнего месяца отмечает черный стул. К врачам не обращалась. Из-за резкого ухудшения состояния была вызвана СМП, назначен Кардиомагнил, Тригрим на фоне которых отмечает ухудшения состояния. По линии СМП поступила в КНЦГ. Дежурный врач рекомендовал обратиться в плановом порядке.

ОАК от 07.09.16г лейк 4,8*/л, Hb-46г/л, тр-217*/л, СОЭ-17мм/час

Биохимические анализы от 07.09.16г. Общий белок-65,0; железо сыворотки крови -0,61 мкмоль/л, калий 5,78, общ билирубин -6,12мкмоль/л, сахар в крови -5,3ммоль/л, креатинин 180,7мкмоль/л, АЛТ-10,0 У/Л, АСТ-9,1 У/л, холестерин 3,12, кал на скрытую кровь — полож. В связи с этим была госпитализирована в КНЦГ отд. гематологии с ПИТ.

Краткая биография: Родилась в Бишкеке в 1922 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замуж вышла в 21год.. Имеет трех здоровых детей.

Профессиональный анамнез: Работала 40 лет ленточницей на фабрике. В настоящий момент на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире, со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: В детстве переболела ветрянкой, краснухой. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. За пределы г. Бишкек последние 6 месяцев не выезжала.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, менопауза с 55 лет.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляла.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Желтушности нет. Сосудистых звездочек, сыпи нет. Имеются послеоперационные рубцы на животе. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются.

Эндокринная система. Размеры щитовидной железы в пределах нормы. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме, безболезненна. Форма грудной клетки правильная.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правый край грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

по левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной сердечной тупости — 12см., длинник сердца -14см.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреб.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, не приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет.

Исследование пульса: пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, одинаков на правой и левой руках.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД 135-/85 мм.рт.ст. одинаково на обеих руках.

Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны бледные, имеются явления гингивита. У больной зубной протез. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, бледно-розовая, чистая.

Осмотр живота. Живот симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Имеются послеоперационные рубцы.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско и Василенко в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, урчащая, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка безболезнены. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Пропальпировать желудок не удалось. Видимой перистальтики в области желудка не наблюдается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. клетчатка перкуссия сердце

Аускультация. Выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия: верхняя граница — 5ребро, нижняя — по правой срединно-ключичной линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге — на уровне 7 ребра. Пальпация: нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову: 9,8,7. При осмотре отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется, перкуторно установлены размеры: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно, мочеточниковые точки безболезненны.

Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Больная отмечает ухудшение памяти как кратковременной, так и долговременной в последние пять лет. Сухожильные рефлексы без патологии. Не выполняет пальце-носовую пробу. Неустойчива в позе Ромберга.

3. Предварительный диагноз

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести поставлен на основании предъявляемых больной жалоб на слабость, головокружение, одышку, ощущение быстрого сердцебиения; данные физикального осмотра: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и снижение эластичности кожи; возраст больной(чаще развивается после 65 лет); данные лабораторных исследований- Нв 89 г/л

источник

Диагноз при поступлении: Анемия тяжелой степени неясного генеза.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА

Кафедра Внутренних болезней

Специальность 060101.65 Лечебное дело

Дисциплина Пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студент: Тагиева Наталья Александровна. Группы: ЛД-32.
Преподаватель: Росcова Наталья Александрова.

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

Подпись руководителя: __________________
Дата: _________________

Абакан 2014

Академическая история болезни

ФИООрешкова Галина Николаевна
Дата рождения 20.01.1941 год.
Пол:жен.
Социальный статус: пенсионер
Адрес РХ, г. Черногорск ул. Советская
Находилась на лечении 22.09 по 08.10.14.г

Диагноз при поступлении: Анемия тяжелой степени неясного генеза.

Жалобы: на одышку и сердцебиение при ускорении темпа ходьбы, жгучие постоянные боли в межлопаточной области, ноющие боли в руках и ногах, мурашки по всему телу, судороги в руках и ногах, при нарастании симптомов анемии и проходящие после гемотрансфузии, слабость, выпадение волос.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1981 года. Уровень гемоглобина был снижен, больную не беспокоил, за медицинской помощью не обращалась. Впервые жгучие боли в межлопаточной области, ноющие боли в руках и ногах, мурашки по всему телу, судороги в руках и ногах появились в 2004 году. Обратилась по месту жительства в Черногорскую городскую больницу, где был выставлен диагноз анемия, снижение гемоглобина до 30г\литр. Проводилось стационарное лечение гемотрансфузиями и препаратами железа. В результате проводимого лечения состояния улучшалось, гемоглобин увеличивался до 90г\литр. Лечилась амбулаторно, получала препараты железа и витамин В12. Периодически с 2004 по 2014 год при ухудшении самочувствия и появлении болей и судорог в руках и ногах обращалась за медицинской помощью, лечилась стационарно и амбулаторно.
В 2012 году была направлена к гематологу в республиканскую больницу с целью уточнения диагноза и коррекции лечения. Диагноз анемия тяжелой степени был подтвержден. Лечилась дома препаратами железа и витамином В12.
В сентябре 2014 года была направлена в республиканскую больницу и на лечение и уточнение диагноза в связи с неэффективностью ранее проводимой терапии.

Читайте также:  При анемии может быть зуд

Anamnesis vitae: Родилась в 1941 году в селе Синявино Усть-абаканского района 1 ребенком в семье из 9 детей. Развивалась соответственно возрасту и полу, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников
Образование 7 классов, работала швеей на КСК до момента выхода на пенсию.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Вдова, имеет 2-х детей. Питание хорошее.
В 1996 году была сделана операция на левом ухе по поводу гнойного отита и вставлена пластина. В настоящее время произошло снижение слуха, пользуется слуховым аппаратом. Месячные были очень обильными и болезненными. Климакс начался в возрасте 55 лет
В течение последних трех лет с 2011 по 20014 год больная обращалась к участковому терапевту по поводу одышки при ходьбе и повышении артериального давления до 150 мм.рт.ст. Гипотензивную терапию не получала.
Семейный анамнез: мать умерла от рака кишечника в возрасте 72 года. Заболеваний крови у родственников не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.

Общий осмотр:

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, выражение лица спокойное. Нормостеническое телосложение. t=36,6 ИМТ 29,4 Костно-суставная система без деформаций. Кожные покровы бледные. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеков голеней и рук нет. Лимфатические узлы не увеличены. Помутнение роговицы на правом глазу. На левом ухе слуховой аппарат. При пальпации лимфатических узлов (затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных) изменений обнаружено не было.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1617 | Нарушение авторских прав

источник

Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая — история болезни

Описание работы: история болезни на тему Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной педиатрии

Зав. кафедрой: проф. Безкаравайный Б.А.

Преподаватель: доц. Баутина Т.В.

Основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующий: хронический гастродуоденит

Куратор студент 5курса 5группы

Дата курации с 20.10. по 27.10.08

1. ФИО: ____________________

2. Возраст: 15 лет 3мес (4.06.1993 г)

3. Место жительства: _______________________

4. Дата поступления 20.10.2008 время 10.40

Жалобы на момент курации и поступления

На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно.

Извращение аппетита, отвращение к мясу

Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина, и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.

В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.

В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.

Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.

Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.

Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).

ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме, имеет свою комнату.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов отца). Ребенок в семье один.

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Телосложение пропорциональное.

Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. Ребенок доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный.

Дермографизм белый не разлитой, время появления — сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, окружность головы 57 см. симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.

Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Окр. Груди: 80см на вдохе:82см на выдохе: 78см

Индекс Эрисмана = окр. Груди-1/2 роста

Индекс Эрисмана соответствует возрасту.

Исследование органов кровообращения

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.

Границы относительной сердечной тупости:

V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой.

Частота сердечных сокращений 100 в минуту.

Заключение: отмечается умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой, АД 90/60 мм рт ст.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка VII грудного позвонка

Подвижность нижних краев — 2 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Исследование органов пищеварения

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Читайте также:  К чему приводит анемия у ребенка

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено.

Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Пупочное кольцо диаметром до 0,5 см.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой методической топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

* Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит.

* Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

*Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.

*При бимануальной пальпации в правой боковой области живота пальпируется восходящий, а в левой — нисходящий отрезок ПОК в виде мягкого, безболезненного цилиндра, не урчит.

* Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Симптомы асцита и метеоризма не определяются.

Селезенка не пальпируется.

Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

На основании жалоб: На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

Анамнеза заболевания: Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.

В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.

Анамнеза жизни: Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.

Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).

ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен

Эпид. анамнеза: В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.

Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.

Результатов объективного метода исследования: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов. Кожа бледная. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст.

Можно поставить предварительный диагноз: хроническая полидефицитная анемия II ст.

7.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови

*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови

11.анализ кала на скрытую кровь

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови 24.10.08

Единицы, подлежащие замене

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

Заключение: анемия II степени гипохромная регенераторная, микросфероцитоз

Относительная плотность 1016

Эпителий: плоский 1-2 в поле зр.

4. Анализ крови на сахар 21.10.08

5. Кал на яйца гельминтов 21.10.08

6. Соскоб на энтеробиоз21.10.08

7.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС)

76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л)

*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС)

74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л)

*коэффициент насыщения трансферрина(КНТ)

Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л); повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 2,9 % (N-25-40%)

Заключение: очаговые и инфильтративные тени не определяются, рисунок не изменен; корни слегка уплотнены, структурны; синусы свободны. Патологических изменений не выявлено.

Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца 23.10.08

Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. Органических изменений не выявлено.

Заключение: хронический гастродуоденит

11. Анализ кала на скрытую кровь 22.10.08

Заключение: Симптом синих склер

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического синдрома, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза.

1. С гемолитической анемией

гемолитическая анемия Минковского-Шоффара

Бледная, с лимонным оттенком

наличие периодически появляющейся желтухи

задержка физического развития

только при анемии тяжелой степени тяжести

наличие врожденных стигм (башенный череп, широкая переносица, высокое небо и др.)

значительное увеличение и уплотнение селезенки

периодическое проявления анемии, развивающееся в связи с гемолитическими кризами

снижение числа эритроцитов

нормохромные или слабо гиперхромные эритроциты

высокий цветовой показатель

снижение минимальной осмотической стойкости эритроцитов при повышении максимальной

повышение уровня непрямого билирубина

2. С гипопластической анемией:

провоцируются приемом различных лекарственных веществ

геморрагическая сыпь на коже

На основании жалоб: На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

Анамнеза заболевания: Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.

В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

Читайте также:  Ситуационные задачи по педиатрии железодефицитная анемия

15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.

Анамнеза жизни: Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.

Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).

ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен

Эпид. анамнеза: В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.

Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.

Результатов объективного метода исследования: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов. Кожа бледная. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст.

Данных лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови 24.10.08 анемия II степени гипохромная регенераторная, микросфероцитоз. В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л); повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 2,9 % (N-25-40%). ЭКГ 23.10.08 Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца 23.10.08 Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. Органических изменений не выявлено. ФГДС 24.10.08 Заключение: хронический гастродуоденит. Консультация окулиста Заключение: Симптом синих склер

На основании проведенного дифференциального диагноза с гемолитической, гипопластической анемией.

Обоснование клинических симптомов. Поскольку железо входит в состав многих ферментов, то его дефицит вызывает снижение активности этих ферментов и нарушение нормального течения метаболических процессов в организме. Сидеропения способствуют развитию различных симптомов.

*Изменения мышечного аппарата. Нехватка миоглобина и ферментов в мышцах увеличивает мышечную слабость и быструю утомляемость.

*Изменения кожи и ее дериватов. При дефиците железа возможно наличие сухости и шелушение кожи. Волосы становятся ломкими (“секутся).

*Изменения вкусовых ощущений (pica chlorotiсa)

*Изменения слизистых органов зрения. Симптом синих склер встречается у 87 % больных на ЖДА. Синеватость склер связана с тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, что приводит к нарушению синтеза коллагена. Поэтому через утонченные склеры начинают просвечивать сосуды сплетенья (chlorotiсa), что создает эффект голубых склер

*нарушение тканевого дыхания приводит к постепенной атрофии слизистой оболочки желудка с развитием атрофического гастрита, снижением желудочной секреции вплоть до ахилии.

*Дистрофические изменения внутренних органов являются следствием метаболических и ферментных нарушений при дефиците железа и анемической гипоксии. Проявлениями могут быть: умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой, АД 90/60 мм рт ст. Эти изменения связывают с работой сердца при анемии в гипердинамическом режиме (компенсаторное повышение ЧСС, сердечного выброса, скорости кровотока).

*Синдром эндогенной метаболической интоксикации возникает у больных ЖДА в результате длительного нарушения течения метаболических процессов. В тканях наблюдается нарушение синтеза, депонирования, освобождения и инактивации таких физиологически активных соединений как молекулы средней массы, молочная и пировиноградная кислоты, гистамин, серотонин, гепарин. Клиническими проявлениями эндогенной метаболической интоксикации, вероятно, являются быстрая утомляемость, слабость, нарушения вкуса и обоняния, психоэмоциональные расстройства и т.д.

Можно выставить диагноз основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит

Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов: аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.

1. Препараты двухвалентного железа лучше всасываются, чем трехвалентного, а потому их давать предпочтительнее;

2. Суточная доза должна составлять по элементарному железу до 200 мг/ кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов : расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций, суточную дозу препарата делят на 3 приема;

3. Первых несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей;

4. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес.,

*на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.)

*на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа

*на третьем — осуществить противорецидивные мероприятия;

5. Препараты железа надо давать в промежутке ремиссии к концу первого месяца терапии, между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки);

6. Нельзя запивать препараты железа молоком и чаем.

7. Одновременное назначение с препаратами железа аскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения;

8. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту — при отсутствии специальных показаний;

9. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:

Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);

Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа

Прогноз при своевременно начатом и последовательном лечении, выполнении назначений благоприятный.

Реабилитация Наряду с лекарственной терапией рекомендуется диета, стимулирующая гемопоэз, богатая белками, железом, витаминами. Главным источником, содержащим белки и необходимые аминокислоты, является мясо. К продуктам, содержащим микроэлементы, относятся: свекла, помидоры, кукуруза, морковь, бобовые, клубника (земляника), овсяная каша, печень, рыба, пекарские и пивные дрожжи.

Рационально для закрепления антианемического лечения занятие больных физкультурой, прогулки в лесу (хвойном), пребывание в горах. Рекомендуется использование минеральных источников: Железноводска, Ужгородского, Буковинского. Это источники с типом слабоминерализованных железосульфатно-гидрокарбонатномагниевых вод, в которых железо находится в хорошо ионизированной форме и легко всасывается в кишечнике.

Больной _____________ находился на стационарном лечении в гематологическом отделении ЛОДКБ с 20.10.2008 с диагнозом: . При поступлении предъявлял жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

При объективном исследовании: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов. Кожа бледная. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст.

Проведены лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови 24.10.08 Нв-79г/л, Эритроциты- 4,510 12 /л, Цветовой показатель0,5, Ретикулоциты 0,86, Тромбоциты 31410 9 /л, Лейкоциты5,510 9 /л, п-2, с-64,э-2, б-0, л-27, м-5.

Биохимический анализ крови: *исследование сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л)

*ОЖС 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л)

*ЛЖСС 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л)

ФГДС 24.10.08 Заключение: хронический гастродуоденит

Во время пребывания была проведена патогенетическая терапия, наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Almagel A 1ч.л. 3р/д через 30мин после еды

Антацидное, обволакивающее, адсорбирующее действие

Ranitidine 0,15г 1табл. на ночь

Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов

Motilium 0,01г 1табл. 3р/д за 20мин до еды

Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка.

оказывает успокаивающее действие

Actiferrin по 5 мл сиропа 3р/д

Ac. ascorbinici 0,05 по 1 драже 3р/д

После выписки рекомендовано:

1. Диспансерный учет у педиатра/гематолога 1 раз в месяц

2. Контроль общего анализа крови (Hb г/л) 1 раз в неделю

3. Контроль обследования у гематолога ЛОДКБ через 3 месяца

4. Продолжить прием железосодержащих препаратов в течение 3-4 недель после нормализации уровня гемоглобина для восстановления тканевых депо организма.

5. Проф. Прививки согласно календарю прививок (если Hb не менее 80 г/л)

6. Избегать интеркурентных заболеваний

7.Предотвращать инсоляции и переохлаждение

Цель — улучшить всасывание и утилизацию питательных веществ, стимулировать обменные процессы.

2. Диета № 11 Питание должно быть разнообразным, должно содержать продукты, богатые железом, белком, витаминами, микроэлементами. Вещества необходимые для кроветворения: мясо, рыба, сыр, молоко, яйца. Кулинарная обработка обычная. Пищу принимать 5 раз в день.

Лист назначений _______________________

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector