Меню
Меню

Анемия привела к сердечной недостаточности

Анемии при сердечной недостаточности

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В последние десятилетия во всем мире отмечается непрерывный рост количества больных с хронической сердечной недостаточностью (СН, ХСН), что в первую очередь связано с успешным лечением и снижением летальности от острых форм ИБС, поскольку именно ИБС занимает ведущее место среди причин развития ХСН. В настоящее время разработаны программы комплексного лечения больных ХСН, включающие применение таких препаратов, как ингибиторы АПФ, b -блокаторы, диуретики, однако поиск новых путей лечения больных с ХСН, направленных на улучшение качества жизни пациентов, снижение числа госпитализаций и увеличение продолжительности жизни, остается актуальным.

Важной проблемой является также своевременное выявление и терапия состояний, усугубляющих тяжесть ХСН, в частности, – анемии.

Как известно, анемия любой этиологии способна вызывать застойную ХСН [1]. У больных, госпитализированных по поводу ХСН, средний уровень гемоглобина составляет 120 г/л [2,3]. Эта величина является нижней границей нормы у взрослых. Поэтому у многих пациентов с ХСН отмечается анемия, причем было показано, что в таких случаях анемии усугубляют тяжесть сердечной недостаточности и могут вызвать ее прогрессирование [4].

Фрамингемское исследование показало, что анемия является независимым фактором риска для ХСН [5], а результаты только что проведенного анализа исследования SOLVD показали, что уровень гематокрита являлся независимым фактором смертности при ХСН. За 33 месяца наблюдения смертность составила 22%, 27% и 34% для величин гематокрита 40–44, 35–39 и менее 35 соответственно [6].

По данным исследования 91316 больных, госпитализированных с ХСН, анемия оказалась более сильным предиктором необходимости ранней повторной госпитализации, чем гипертензия или наличие в анамнезе АКШ [7].

Исследования на животных продемонстрировали, что ишемизированный или гипертрофированный миокард более чувствителен, чем неизмененный миокард, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина, вызывающего увеличение ишемии и нарушение функции сердца [8]. Этот негативный эффект анемии на работу сердца был также отмечен и при проведении исследований на людях [9]. Оказалось, что в исследованиях на людях и на животных поврежденное сердце более чувствительно к анемии и/или к ишемии, чем нормальное. Одновременно снижение уровня гемоглобина способствует уменьшению оксигенной функции легкого, особенно на фоне имеющейся патологии сердца.

Эквивалентом работоспособности сердца как насоса является уровень потребления миокардом кислорода (ПМО2), которое обеспечивается коронарным кровотоком (Q). Его величина регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка.

Р1 – давление в восходящем отделе аорты,

Р2 – давление в левом желудочке,

R – сопротивление коронарных сосудов.

Энергетическое обеспечение насосной деятельности сердца в широком диапазоне его деятельности – от состояния покоя до уровня максимальной нагрузки происходит за счет коронарного резерва. Коронарный резерв – способность коронарного сосудистого русла во много раз увеличивать коронарный кровоток адекватно уровню ПМО2, за счет дилатации коронарных сосудов (рис. 1). Величина коронарного резерва (I) в зависимости от давления в коронарных сосудах заключена между прямой, соответствующей коронарному кровотоку при максимально дилатированных сосудах (А, Б), и кривой величины коронарного кровотока при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуляции). При снижении уровня гемоглобина, носителя О2, для адекватного обеспечения ПМО2, происходит увеличение величины коронарного кровотока в области ауторегуляции, что ведет к уменьшению коронарного резерва (II), особенно при атеросклеротическом поражении (Б) коронарных сосудов [10].

Рис. 1. Диаграмма коронарного резерва. А — Максимальная дилатация нормальных коронарных артерий; Б — Максимальная дилатация склеорозированных коронарных артерий; I — Коронарный резерв при Hb N; II — Коронарный резерв при Hb ; DP = Pаорта — Pл.ж.; R — сопротивление коронарных артерий

ХСН часто сочетается с различной степенью выраженности хронической почечной недостаточностью (ХПН), которая развивается у пациентов с ХСН вследствие почечной вазоконстрикции и ишемии, и также может приводить к развитию анемии вследствие уменьшения секреции почками эритропоэтина (ЭПО) [11].

ХСН способна усугублять ХПН (6). Ишемия почек обнаруживается очень рано у больных с сердечной дисфункцией [12]. Оказалось, что развитие ХСН у больных с эссенциальной гипертензией является самым мощным предиктором возможного развития терминальной стадии ХПН [13]. У больных с ХСН после инфаркта миокарда отмечалось снижение клубочковой фильтрации примерно на 1 мл/мин/мес, если ХСН не лечилась [14].

В недавнем исследовании SOLVD лечение ХСН ингибиторами АПФ в сочетании с b -блокаторами привело к лучшему сохранению почечной функции, чем при лечении только ингибиторами АПФ, что подтверждает тот факт, что чем терапия ХСН «агрессивнее», тем лучше сохраняется почечная функция [6].

У пациентов с ХПН и анемией лечение анемии ЭПО приводит к уменьшению гипертрофии левого желудочка [15], предотвращению дилятации левого желудочка [16], а в случаях СН – к увеличению фракции сердечного выброса (ФСВ), ударного объема и сердечного выброса [17].

Возможным объяснением улучшенной сердечной функции может быть непосредственный эффект, который ЭПО сам оказывает на функцию миокарда и на рост его клеток, не связанный с его действием на анемию [18,19]. Он способен также улучшать функцию эндотелия [20].

Эритропоэтин может быть главным фактором при коррекции анемии не только из–за редкости возникновения побочных реакций на него, но также из–за того, что он вызывает образование и высвобождение молодых клеток из костного мозга в кровь. Кривая диссоциации кислорода у этих клеток сдвинута вправо относительно нормальных клеток, вызывая высвобождение повышенного количества кислорода в ткани, чем это происходит в норме [21].

На рисунке 2 представлена схема последовательности патофизиологических событий при СН, способствующих развитию анемии. При СН происходит снижение почечного кровотока и синтеза ЭПО. Уменьшение выброса ЭПО приводит к снижению эритропоэза. Снижение содержания гемоглобина (анемия) способствует развитию гипоксемии и тканевой гипоксии, которые компенсируются периферической вазодилатацией. В ответ на вазодилатацию и снижение АД происходит компенсаторное повышение симпатического тонуса, что в еще большей степени ухудшает почечный кровоток. Снижение почечного кровотока ведет к активации ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РАСС). Повышение выброса альдостерона приводит к увеличению синтеза альдактона и задержке натрия и воды в организме. Задержка натрия и воды ведет к увеличению ОЦК и возврату крови к сердцу с последующей дилатацией полостей. Дилатация полостей сердца сопровождается ростом внутримиокардиального напряжения и повышением ПМО2. Снижение коронарного резерва и повышение ПМО2 вызывает апоптоз (гибель кардиомиоцитов) и усугубляет СН.

Рис. 2. Схема взаимосвязи сердечной недостаточности и анемии

Роль дефицита железа и его лечения при анемии у больных ХСН

Дефицит железа у больных ХСН и анемией может возникать при проведении терапии анемии ЭПО, которая нередко вызывает функциональный дефицит железа. Функциональный дефицит железа, описанный впервые Eschbach с соавт. в 1987 г., расценивается как состояние, при котором железо высвобождается недостаточно быстро для обеспечения возросших потребностей костного мозга в процессе эритропоэза, несмотря на адекватные общие запасы железа в организме [22].

Дефицит железа у больных ХСН и анемией может возникать при проведении терапии анемии ЭПО, которая нередко вызывает функциональный дефицит железа. Функциональный дефицит железа, описанный впервые Eschbach с соавт. в 1987 г., расценивается как состояние, при котором железо высвобождается недостаточно быстро для обеспечения возросших потребностей костного мозга в процессе эритропоэза, несмотря на адекватные общие запасы железа в организме [22].

Читайте также:  Как анемия влияет на суставы

Для предотвращения развития функционального дефицита железа в процессе лечения ЭПО используют препараты железа для парентерального введения. Оказалось, что применение препаратов железа для внутривенного введения вместе с эритропоэтином имеет дополнительный эффект, повышая уровень гемоглобина в большей степени, чем при применении одного эритропоэтина, и одновременно позволяет снизить дозу последнего [23]. Низкие дозы ЭПО дешевле и уменьшают вероятность развития гипертензии [24].

Пациенты с тяжелой СН могут быть склонны к дефициту железа и по другим причинам, чем терапия ЭПО. Факторами, приводящими к развитию анемии у больных ХСН, могут быть: профилактическое применение аспирина [25], мальабсорбция [26], сердечная кахексия, связанная с неполноценным питанием [27]. Применение ингибиторов АПФ также может приводить к снижению уровня гемоглобина, особенно в случае использования высоких доз этих препаратов [28].

Другим фактором, который может способствовать развитию анемии, может являться опухолевый некротический фактор, уровень которого повышается у пациентов с ХСН и коррелирует с тяжестью анемии [29].

В недавнем исследовании 142 пациентов с ХСН обнаружено, что степень анемии увеличивалась с выраженностью СН – средняя концентрация гемоглобина уменьшилась от 137 г/л у пациентов с I ФК СН (NYHA) до 109 г/л у пациентов с тяжелой СН (IV ФК по NYHA), а частота анемии возросла от 9,1% у больных с I ФК СН до 79,1% у больных с IV ФК СН [30].

Представляется интересным результат последнего рандомизированного контролируемого исследования [31]. В это исследование было включено 32 больных ХСН среднетяжелого и тяжелого течения (NYHA класс > III), у которых фракция выброса левого желудочка (LVEF) составляла Литература:

1. Anand IS, Chandrashekhar Y, Ferrari R, Poole–Wilson PA, Harris P. Pathogenesis of edema in chronic anemia: studies of body water and sodium, renal function, haemodynamics and plasma hormones. Br Heart J 1993; 70:357–62.

2. Haber HL, Leavy JA, Kessler PD et al. The erythrocyte sedimentation rate in congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 324:353–8.

3. Rich MW, Shah AS, Vinson JM et al. Iatrogenic congestive heart failure in older adults: clinical course and prognosis. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 638–43.

4. Volpe M, Tritto C, Testa U et al. Blood levels of erythropoietin in congestive heart failure and correlation with clinical, haemodynamic and hormonal profiles. Am J Cardiol 1994; 74:468–73.

5. Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights. Eur Heart J 1987;8: Suppl F:23–9.

6. Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM et al. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin–converting enzyme inhibitor therapy: results from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Am Heart J 1999;138:849–55.

7. Alexander M, Grumbach K, Remy L et al. Congestive heart failure hospitalizations and survival in California: patterns according to raceethnicity. Am Heart J 1999; 137:919–27.

8. Carson Jl. Morbidity risk assessment in the surgically anemic patients. Av J Surg 1995;170 Suppl:32–3.

9. Carson Jl, Duff A, Poses RM et al. Effect of anemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055–60.

10. Орлов Л.Л., Шилов А.М., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия миокарда. «Наука», 1987.

11. Anand IS, Chuch SS. Mechanisms and management of renal dysfunction in heart failure. Curr Opin Cardiol 1997;12:251–8.

12. Magri P, Rao MAE, Cangianiello S et al. Early impairment of renal haemodynamic reserve in patients with asymptomatic heart failure restored by angiotensin II antagonism. Circulation 1998;98:2849–54.

13. Perry HM, Miller P, Fornoff JR et al. Early predictors of 15 year end–stage renal disease in hypertensive patients. Hypertension 1995;25:587–94.

14. Hillege HL, van Gilst W, Kingma J et al. Myocardial infarction in associated with renal function loss which is counteracted by ACE inhibition. J Fv Soc Nephrol 1999;10:A384.

15. Goldberg N, Lundin AP, Delano et al. Changes in left ventricular size, wall thickness and function in anemic patients treated with recombinant human erythropoietin. Am Heart J 1992;124:424–7.

16. Foley RN, Parfrey PS, Morgan J et al. A randomized controlled trial of complete correction of anemia in hemodialysis patients with asymptomatic concentric LV hypertrophy or LV dilatation. Am Soc Nephrol 1998;9:208.

17. Linde T, Wikstrom D, Andersson LG et al. Renal anemia treatment with recombinant human erythropoietin increases cardiac output in patients with ischaemic heart disease. Scand J Urol Nephrol 1996;30:115–20.

18. Wald MR, Borda ES, Sterin–Borda L. Mitogenic effect of erythropoietin on neonatal rat cardiomyocytes: signal transduction pathways. J Cell Physiol 1996;167:461–8.

19. Wu MR, Lee SH, Liu X et al. Inactivation of erythropoietin leads to defects in cardiac morphogenesis. Development 1999;126:3597–605.

20. Kuriyama S, Hopp I, Yoshida H et al. Evidence for amelioration of endothelial cell dysfunction by erythropoietin therapy in predialysis patients. Am J Hypertension 1996;9:426–31.

21. Sowade O, Gross J, Sowade B et al. Evaluation of oxygen availability with oxygen status algorithm in patients undergoing open heart surgery treated with erythropoietin beta. J Lab Clin Med 1997;129:97–105.

22. Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR et al. Correction of the anemia of end–stage renal disease with recombinant human erythropoietin. N Engl J Med 1987;316:73–8.

23. Macdougall IC, Tucker B, Thompson J et al. A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin. Kidney Int 1996;50:1694–9.

24. Maschino G. Erythropoietin and systemic hypertension. Nephrol Dial Transplant 1995;10:Suppl 2:74–9.

25. Weil J, Colin JD, Langman M et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. Br Med J 1995;310:827–30.

26. King D, Smith ML, Chapman TJ. Fat malabsorhtion in elderly patients with cardiac cachexia. Age Ageing 1996;25:144–9.

27. Schwengel RH, Gottlieb SS, Fisher ML. Protein–energy malnutrition in patients with ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy and congestive heart failure. Am J Cardiol 1994;73:908–10.

28. Erturk S, Nergizoglu G, Ates K et al. The impact of withdrawing ACE inhibitors on erythropoietin responsiveness and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1912–6.

29. Herrera–Garza EH, Stetson SJ, Cubillos–Garzon A et al. Tumor necrosis factor. A mediator of disease progression in the failing human heart. Chest 1999;115:1170–4.

30. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function, functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000;35:1737–44.

31. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D, Blum M et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1775–80.

Читайте также:  Анемиях из за гемолиза эритроцитов

источник

Анемия и сердечная недостаточность

Патогенез

Следствием и проявлением сердечной недостаточност является уменьшение или увеличение кровенаполнения, кровотока или (и) давления в тех или иных центральных и периферических звеньях кровообращения. Эти изменения возникают не только как прямое механическое следствие нарушения насосной функции сердца, но и как результат неадекватности адаптационных реакций. К таким реакциям относятся тахи- и брадикардия, изменения сосудистого периферического и легочного сопротивления, «централизация» кровообращения и другие формы перераспределения кровенаполнения, задержка жидкости, натрия, гипертрофия и расширение отдельных камер сердца и пр. Нарушения гемодинамики в свою очередь ведут к патологическим изменениям как в самом сердце и сосудах, так и в других органах и системах и сопровождаются расстройствами, ограничивающими жизненную активность больного и, в конечном счете, угрожающими его жизни.

Симптомы, течение неодинаковы для различных форм и стадий сердечной недостаточности.

    Застойная левожелудочковая недостаточность характерна для митрального порока, для тяжелых форм ИБС — особенно у больных с артериальной гипертензией. Повышенное давление в легочных венах способствует наполнению левого желудочка и сохранению достаточного минутного объема сердца. В то же время застойные изменения в легких нарушают функцию внешнего дыхания и являются основным фактором, отягощающим состояние больного при этой форме СН. Проявления: одышка, ортопноэ, признаки застоя в легких аускультативные (сухие хрипы ниже уровня лопаток, мигрирующие влажные хрипы) и рентгенологические, сердечная астма и отек легких, вторичная легочная гипертензия, тахикардия. Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока, ИБС, артериальной гипертензии. Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки), коронарная недостаточность, сфигмографические и эхокардиографические гризнаки низкого выброса. В тяжелых случаях возможны дыхание Чейна — Стокса, альтернирующий пульс (редко), пресистолический ритм галопа (патологический IV тон), клинические проявления застойной левожелудочковой недостаточности. В терминальной стадии может присоединиться правожелудочковая недостаточность. Застойная правожелудочковая нвдостаточность характерна для митрального и трикуспидального порока, констриктивного перикардита. Обычно присоединяется к застойной левожелудочковой недостаточности. Проявления: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз, увеличение печени, субиктеричность, отеки — полостные и периферические. Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для стеноза легочной артерии, легочной гипертензии. Диагностируется и основном рентгенологически (обедненный периферический легочный сосудистый рисунок). Могут обнаруживаться другие признаки этой формы: одышка при строго определенном пороговом уровне физической нагрузки, гипертрофия правого желудочка — пальпаторные, затем и ЭКГ-признаки по типу «нагрузки давлением» (высокий зубец Я и снижение зубца Т в правых грудных отведениях). В особо тяжелых случаях серая окраска кожных покровов. Дистрофическая форма. Как правило, терминальная стадия правожелудочковой недостаточности. Варианты: а) кахектический; б) отечно-дистрофический с дистрофическими изменениями кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, дряблость), отеками — распространенными или ограниченными подвижными, гипоальбуминвмией, в наиболее выраженных случаях — анасарка; в) некорригируемое солевое истощение.

В ряде случаев на первый план выступают изменения самого сердца (кардиомегалия, атриомегалия, мерцательная аритмия), что позволяет говорить о «центральной» форме сердечной недостаточности. В качестве особых форм со специфическими механизмами нарушения кровообращения и проявлениями рассматривают СН при «синих» врожденных пороках с недостаточным кровотоком в малом круге и несниженным или избыточным — в большом, при легочном сердце, тиреотоксикозе, анемии, артериовенозном соустье, циррозе печени, а также аритмогенную сердечную недостаточность. У больных с детства может развиться «пассивная адаптация» (малые масса тела и рост, плохое физическое развитие, резко сниженная физическая активность, инфантилизм). Перечисленные формы сердечной недостаточности встречаются в различных сочетаниях, часто удается выделить лишь ведущую форму.

Стадии развития и степень тяжести застойной сердечной недостаточности

Из многочисленных признаков СН. перечисляемых при описании той или иной стадии, необходимо выделить немногие, каждый из которых достаточен для определения конкретной стадии.

Стадия I. субъективные симптомы СН при умеренных или более значительных нагрузках. Стадия IIА.

    выраженные субъективные симптомы СН при незначительных нагрузках; ортопноэ; приступы удушья; рентгенографические, в части случаев — и электрокардиографические признаки вторичной легочной гипертензии; повторное появление отеков; повторное увеличение печени ; кардиомегалия без других признаков этой стадии; мерцательная аритмия без других признаков этой стадии.

    повторные приступы сердечной астмы; постоянные периферическив отеки; существенные полостные отеки — постоянные или появляющиеся повторно; стойкое увеличение печени, которая в ходе лечения может сократиться, но остается увеличенной; атриомегалия; кардиомегалия в сочетании хотя бы с одним из признаков предыдущей стадии; мерцательная аритмия в сочетании хотя бы с одним из признаков предыдущей стадии.

    тяжелые субъективные расстройства при минимальных нагрузках или в покое; неоднократные в течение недели эпизоды сердечной астмы; дистрофические изменения органов и тканей.

Если имеется хотя бы один «достаточный» признак более тяжелой стадии, то должна быть установлена именно эта стадия. Приоритет отдается клиническим критериям. Отрицательные результаты инструментальных исследований часто оказываются непоказательными. Такие наиболее очевидные конечные проявления СН, как снижение минутного объема, недостаточное кровоснабжение органов и тканей и недостаточное обеспечение их кислородом могут отсутствовать не только в покое, но и при доступной больному нагрузке. Подобно артериальному давлению соответствующие показатели могут не выходить за широкие пределы вариантов нормы и при тяжелой СН — вплоть до последних дней и часов жизни больного («компенсация на патологическом уровне»).

Наиболее существенные «прямые» проявления СН, определяющие качество жизни больного, оцениваются по шкале, принятой в международной практике модифицированной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Функциональные классы (ФК) определяются появлением тягостной одышки, сердцебиения, чрезмерного утомления или ангинозной боли — хотя бы одного из этих субъективных проявлений СН. Эти проявления отсутствуют при «ФК О». При классах I — IV они возникают при нагрузках той или иной интенсивности;

ФК I — при нагрузках выше ординарных (при быстрой ходьбе по ровному месту или при подъеме по отлогому склону); ФК II — при ординарных, сопровождающих повседневную жизнедеятельность, умеренных нагрузках (появляются, когда больной идет наравне с другими людьми своего возраста по ровному месту); ФК III — при незначительных, менее ординарных нагрузках, которые заставляют останавливаться при ходьбе по ровному месту в обычном темпе, при небыстром подъеме на один этаж; ФК IV — при минимальных нагрузках (несколько шагов по комнате, надевание халата, рубашки) или в покое.

Для оценки толерантности к физической активности проводятся пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил). При острых и подострых формах ИБС, аортальном и субаортальном стенозе, высокой артериальной гипертензии, выраженной СН они противопоказаны.

В развернутом диагнозе должны фигурировать форма и степень (стадия) СН, а также ее основные проявления: мерцательная аритмия. сердечная астма (редкие, частные эпизоды), отек легких, вторичная легочная гипертензия, гепатомегалия, асцит гидроперикард, анасарка, кахексия, кардиомегалия, атриомегалия.

Следует объективно оценивать субъективные симптомы и убедиться, что они обусловлены именно СН, а не другой причиной — такой, например, как заболевание легких или невротическая реакция. В сомнительных случаях необходимо исключить легочную, почечную недостаточность, цирроз печени, микседему.

Категория: Болезни органов кровообращения

Распространенность и причины анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении больных, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ассоциируется с высокими показателями заболеваемости и смертности. Кроме того, в настоящее время ХСН уже не являются исключительно “кардиологической” проблемой и приобретает ряд междисциплинарных аспектов для специалистов различных областей клинической медицины. Все большее внимание исследователей привлекает сочетание ХСН и анемии, которая зачастую лечится неадекватно или вообще не корригируется, а порой даже не выносится в диагноз. Между тем анемия вносит потенциальный вклад в развитие и прогрессирование ХСН [1].

Читайте также:  Какие упражнения можно делать при анемии

Распространенность анемии среди пациентов c ХСН, по разным данным, составляет от 10 до 50 %. Такой большой разброс показателей можно объяснить отсутствием единого подхода к диагностике анемий, различиями в возрастном и половом составе пациентов [2], наличием сопутствующей патологии, в частности хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии [3] и степенью тяжести ХСН [4]

Причины и патогенетические механизмы анемии при ХСН неоднозначны. По данным J. Ezekowitz, у 58 % пациентов встречается анемия хронических заболеваний (АХЗ), у 21 % – железодефицитная анемия (ЖДА) [3]. Согласно сведениям J.N. Nanas, ЖДА диагностирована в 73 % случаев, АХЗ – в 18,9 %, у 5,7 % пациентов выявлена гемодилюция, а у 2,4 % – анемия трактовалась как следствие приема лекарств [5].

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается у пациентов с ХСН довольно редко [6]. Дефицит железа среди больных ХСН диагностировался, по разным данным, в 5–21 % случаев [3, 5, 7, 8]. ЖДА у больных ХСН может развиваться в результате синдрома мальабсорбции и скрытых желудочно-кишечных кровотечений, вызванных приемом ацетилсалициловой кислоты. В исследовании R. de Silva и соавт. показано, что в 43 % случаев встречается снижение концентрации либо сывороточного железа, либо ферритина, однако микроцитарная анемия обнаруживается лишь в 6 % случаев [9]. В то же время, согласно данным J.N. Nanas и соавт. снижение запаса железа в костном мозге обнаруживается у 73 % пациентов. При этом уровень сывороточного железа, ферритина и эритропоэтина (ЭПО) в сыворотке оставался в пределах нормы, а средний объем эритроцита соответствовал нижней границе нормы, что не укладывалось в микроцитарный характер анемии [5]. Эти данные свидетельствуют скорее о возможном “перераспределении” железа при ХСН из костного мозга в другие макрофагальные депо, где оно оказывается недоступным для эритропоэза даже при нормальном уровне сывороточного железа и ферритина, как это происходит при АХЗ [10].

Таким образом, абсолютный или относительный дефицит железа довольно часто встречается среди пациентов с ХСН и приводит к развитию анемического синдрома.

Нарушение функции почек

У больных ХСН нередко имеет место дисфункция почек с нарушением выработки ЭПО. Последний синтезируется преимущественно специализированными фибробластами, расположенными внутри коркового и мозгового слоев почек [11]. Основным сигналом для повышения выработки ЭПО служит снижение парциального давления кислорода. Как известно, почка весьма чувствительна к гипоксии, несмотря на то что получает около 25 % от сердечного выброса, а использует менее 10 % полученного кислорода. Согласно данным ряда авторов, уровень эндогенного ЭПО в крови у пациентов с ХСН достоверно выше, чем у здоровых людей, причем чем тяжелее степень ХСН, тем выше концентрация ЭПО [12, 13]. В то же время у пациентов с ХСН и наличием анемии чаще встречается низкая концентрация ЭПО. По-видимому, усиление выработки этого гормона почками в ответ на снижение перфузии при застойной ХСН непродолжительно [14]. При снижении фракции выброса на фоне застойной ХСН происходит уменьшение почечного кровотока [15], что в конечном итоге приводит к почечной дисфункции, которая обусловливает снижение выработки ЭПО с последующим развитием анемии [16].

Нарушения в ренин-ангиотензиновой системе

Анемия при ХСН может развиваться из-за нарушения в ренин-ангиотензиновой системе, а также вследствие приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в регуляции объема плазмы и числа эритроцитов. Увеличение концентрации ангиотензина II (АТ-II) в плазме приводит к изменению перитубулярного парциального давления кислорода [17]. Снижение парциального давления кислорода в перитубулярных фибробластах коркового вещества приводит к повышению концентрации активных форм кислорода внутри клетки, которые активируют фактор гипоксии HIF-1, увеличивая экспрессию гена ЭПО [18], т. е. АТ-II увеличивает секрецию ЭПО за счет эффектов снижения почечного кровотока и усиления реабсорбции в проксимальных канальцах. Имеются данные о том, что АТ-II оказывает прямое стимулирующее воздействие на эритроидный росток костного мозга [19]. Таким образом, применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов AT-II вызывает анемию путем снижения выработки ЭПО [20, 21]. В оригинальном исследовании А. Ishani и соавт. показано, что у пациентов с ХСН с нормальными показателями гематокрита на фоне приема эналаприла увеличивается частота выявления анемий в течение года. Тем не менее у пациентов, получавших эналаприл, выживаемость была выше по сравнению с пациентами, не получавшими данный препарат, даже при развитии анемического синдрома [20]. Это свидетельствует о том, что, несмотря на способность ингибиторов АПФ вызывать анемию, они остаются препаратами первого ряда при лечении ХСН.

Железоперераспределительный механизм (АХЗ)

При развитии ХСН отмечено нарастание концентрации фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и других провоспалительных цитокинов [22], а также С-реактивного белка [23], что может приводить к уменьшению концентрации гемоглобина (Hb) [24]. Показано, что ИЛ-6 и ФНО-α ингибируют синтез ЭПО в почках путем активации гена GATA II и нуклеарного фактора В [25]. Это объясняет, почему у пациентов с ХСН снижается выработка эндогенного ЭПО после кратковременной стимуляции его синтеза. Кроме того, интерлейкины способны напрямую ингибировать эритроидный росток костного мозга [26], усугубляя анемию, хотя механизмы их действия остаются невыясненными. В экспериментах на крысах с индуцированной ХСН показано уменьшение числа клеток-предшественников эритроидного ростка и клеток, синтезирующих ЭПО [25].

В клиническом исследовании С. Opasich и соавт. причина анемии среди 148 пациентов с ХСН была выявлена лишь у 43 %, причем только у 5 % больных была диагностирована ЖДА. У остальных 57 % пациентов верифицировать генез анемии не удалось. Следует подчеркнуть, что именно у данной категории больных были выявлены нарушения синтеза гема, а также низкий уровень эндогенного ЭПО и высокая активность провоспалительных цитокинов, несмотря на адекватные депо железа в организме [8]. Еще одним механизмом развития анемии в условиях высокой концентрации ИЛ-6 является увеличение синтеза гепсидина печенью, который в свою очередь уменьшает всасывание железа в кишечнике. Кроме того, ИЛ-6 ингибирует экспрессию белка ферропортина на мембране клеток-депо железа (энтероцитов, гепатоцитов, макрофагов). Этот белок отвечает за транспорт железа из клетки наружу, т. е. снижение его количества приводит к нарушению высвобождения железа из депо [10]. Аналогичный механизм развития анемии наблюдается у онкологических пациентов [27]. Таким образом, активация провоспалительных цитокинов – основной механизм развития АХЗ – во многом обусловливает развитие анемии у пациентов с ХСН. На рис. 1 представлены основные патогенетические механизмы анемии при ХСН.

Влияние анемии на прогноз больных ХСН

Большинство исследователей приходят к заключению о неблагоприятном влиянии анемического синдрома на прогноз у больных ХСН. Так, у пациентов с тяжелой ХСН снижение содержания Hb оказалось независимым предиктором смертности (относительный риск – 1,131, 95 % доверительный интервал – 1,045–1,224 для снижения уровня Hb на 1 г/дл) [28].

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector