Меню
Меню

Анемия при целиакии у взрослых

Целиакия — все о целиакии

Целиакия – серьезная и опасная патология

В этой статье описаны причины, клинические проявления, диагностика и лечение достаточно необычного, но от этого не менее сложного и опасного для здоровья заболевания – целиакии, которая заключается в непереносимости глютена.

В чем же заключается ее необычность и опасность?

Достаточно часто пациенты, страдающие этой патологией, в одних случаях просто не замечают признаков ее развития, а в других – замечают симптомы, но связывают их с прогрессированием уже имеющихся у них заболеваний (пищеварительного тракта, нервной системы, эндокринопатии). В результате этого несвоевременная диагностика и отсутствие лечения заболевания в ранней стадии часто приводит к негативным влияниям на организм пациента и его здоровье.

Ложные убеждения стали главными причинами несвоевременной диагностики и назначения адекватного лечения этого заболевания именно у взрослого человека. В связи с этим, на сегодняшний день, более 95% пациентов, страдающих целиакией, не знают причины развития у них болезни и в большинстве случаев считают все проявляющиеся симптомы следствием другой патологии (в основном заблуждается и сам специалист). Поэтому причины заболевания не выясняют, а лечение не дает эффекта.

Для данной категории пациентов хлеб и все остальные вышеперечисленные продукты питания можно считать опасными для здоровья, и только их полное исключение из ежедневного меню поможет избежать серьезных проблем со здоровьем, а соблюдение безглютеновой диеты в течение нескольких недель или месяцев вызывает значительное улучшение самочувствия пациента и даже полное излечение. И эти случаи «чудесного исцеления» только подтверждают главную причину возникновения этого недуга – наследственную непереносимость белка злаков (глютена).

В настоящее время достоверно доказано:

— целиакией одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины;

— патология не зависит от возраста;

— заболеть этим недугом могут представители любой расы.

Болезнь целиакия — непереносимость глютена

Целиакия– это патология, предрасположенность к которой передается по наследству, поэтому заболеть могут только пациенты, к которым от кровных родственников передается набор специфических генов.

Люди с наследственной предрасположенностью к развитию целиакии внешне выглядят полностью здоровыми и изменения в их организме начинаются только после употребления в пищу продуктов, содержащих глютен. Изменения происходят в тканях кишечника — иммунная система активируется и начинается атака на клетки кишечника с последующим их разрушением.

Глютен или клейковина – это специфический белок, содержащийся в злаковых культурах (ржи, пшенице, ячмене), а также во всех продуктах, которые изготовлены из этих злаков.
Патогенез развития патологических изменений в организме людей, страдающих целиакией, основан на отрицательном воздействии глиадина (одной из частей молекулы глютена) с клетками слизистой оболочкой кишечника с развитием аутоиммунной реакции, что приводит к возникновению воспаленной реакции и активному разрушению клеток. Воспалительная реакция продолжается до тех пор, пока больной человек употребляет в пищу продукты, которые содержат глютен, а для активации этих изменений достаточно минимального количества глютена, содержащегося в нескольких хлебных крошках.

Учитывая факт постоянного использования в настоящее время пшеничной муки и/или других продуктов из злаков (мука, крупы, макаронные изделия): возникает уверенность, что большинство людей в течение всей жизни, и каждый день контактируют с глютеном, в том числе и пациенты не знающие, что больны целиакией.

В результате современных исследований доказано, что целиакия в течение долгого времени может не проявляться никакими симптомами, и возможны варианты первичной постановки диагноза у взрослого человека.

Целиакия симптомы

На сегодняшний день специалистами изучено и описано более трехсот различных признаков заболевания и патологических нарушений, возникающих у пациентов, страдающих целиакией.

У людей, страдающих этой патологией, постепенно возникают симптомы нарушения работы органов и систем организма (в основном пищеварительного тракта) с последующими изменениями других систем (кроветворения, эндокринной, кожной и нервной). Прогрессирование воспалительных процессов в тканях кишечника приводит к нарушению всасывания всех необходимых веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности клеток (питательные вещества, витамины и минералы, микроэлементы). Это и есть причиной разнообразия симптомов – недостаток необходимых факторов, способствующих нормальной работе организма постепенно вызывают патологические изменения разных органов и систем у больных целиакией, а признаки отличаются разнообразием и могут напоминать симптомы болезней разных внутренних органов, особенно если у пациента наблюдаются:

— изменения функционирования иммунной или нервной системы (длительные стрессы, нарушения реактивности организма, отягощенный аллергоанамнез);

— врожденная предрасположенность к развитию определенных заболеваний (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, инсульты и инфаркты, ВСД и другие);

— гормональная перестройка организма;

— длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства).

Важным фактором считается наиболее ранняя диагностика целиакии.

Также нужно знать, что целиакия никогда не излечивается и не может исчезнуть самостоятельно. При этом симптомы целиакии могут изменяться по мере взросления человека.

По этим признакам, зависящим от возраста, можно наиболее точно отследить патогенез и описать все возможные проявления болезни.

Симптомы целиакии у подростков

Часто активные проявления целиакии (не диагностированной в детском возрасте) возникают у подростков, что напрямую связано с быстрым ростом и гормональной перестройкой организма. На фоне этого организм пациента, страдающего целиакией, испытывает выраженный недостаток в витаминах, микроэлементах, минералах, углеводах, белках и жирах, что появляется в виде типичных симптомов:

— задержка полового созревания.

Симптомы целиакии у детей

Первые признаки этого заболевания у ребенка могут начать появиться в раннем возрасте, чаще всего через несколько недель после введения прикорма — продуктов, содержащих глютен.

Родителям важно помнить, что при отсутствии своевременной диагностики и назначения правильного лечения прогрессирование целиакии приводит к тяжелым поражениям всех органов и систем малыша, вплоть до истощения и значительного отставания малыша в физическом и психическом развитии.

Целиакия симптомы у малышей

К главным проявлениям этого заболевания у детей раннего возраста относятся:

— продолжительная диарея с обильным, водянистым стулом с неприятным запахом, напоминающим симптомы кишечной инфекции, но с отсутствием выделения возбудителя;

— рвота или обильные срыгивания (у грудничков);

— отказ малыша от еды с плохими прибавками веса и/или потеря веса (гипотрофия, истончения подкожно-жирового слоя, изменение тургора тканей);

— развитие рахита, нарушения сроков прорезывания зубов;

— адинамия, вялость, утрата интереса к окружающему, которые могут чередоваться с периодами раздражительности и плаксивости.

Чаще всего эти признаки проявляются после введения в рацион питания крохи продуктов, содержащих глютен (хлеб, каши, макаронные изделия) – 7-8 месяцев, а после их отмены симптомы постепенно исчезают. Также важным фактором считается отсутствие других признаков кишечных или вирусных инфекций, отсутствие улучшения при применении антибиотиков, противовирусных и других лекарственных средств.

Основными проявлениями этой патологии у детей от двух до семи лет могут быть:

— необъяснимые приступообразные боли в животе, которые носят тупой характер;

— частая и беспричинная тошнота;

— диспепсические расстройства со склонностью к поносам (с изменением запаха стула: непереносимо неприятный, и его консистенции: водянистый, пенистый) с увеличением объема каловых масс;

— чередование поносов и запоров (без выделения возбудителя или отсутствие дисбиоза кишечника);

— замедленный рост и/или отставание в физическом развитии;

— нарушения сроков прорезывания зубов, прогрессирующий кариес;

— непереносимость белка коровьего молока;

— вялость, слабость, сонливость, безразличие могут сменяться беспричинными капризами, часто с проявлениями агрессии;

Важно знать, что наряду с типичными проявлениями целиакии могут проявляться и самые разнообразные симптомы, связанные с прогрессирование воспаления в кишечнике, нарушением всасывания всех необходимых питательных веществ, микроэлементов и витаминов.

К атипичным признакам целиакии относятся:

— заболевания кожи (дерматит, экзема);

— дизурические расстройства (частые позывы, учащение мочеиспусканий ночью, энурез);

Целиакия: симптомы у взрослых

У взрослых целиакия проявляется признаками, которые связаны с нарушением функционирования пищеварительного тракта.

Эта патология чаще всего проявляется частыми тупыми болями неопределенной локализации в животе, которые сопровождаются диспепсическими расстройствами и жидким стулом. Каловые массы имеют водянистый и пенистый характер и склонность прилипать к стенкам унитаза, что связано с высоким содержанием в них непереваренных жиров и наличием следов крови в кале. Реже отмечается чередование запоров с выделением стула мягкой консистенции и поносов.

Также целиакия проявляется метеоризмом с выделением крайне неприятно пахнущих газов, постоянной тошнотой с отсутствием аппетита или, напротив, его повышением.

Анемия

Главной особенностью анемии при этом заболевания является – отсутствие терапевтического эффекта после приема железосодержащих препаратов, в связи плохим всасыванием препаратов железа.

Признаками проявления данной патологии у молодых женщин считаются:

— нарушения регулярности месячных;

— бесплодие или сложность наступления беременности;

— рождение детей с внутриутробной гипотрофией.

Кожная сыпь в виде зудящих пятен или пузырьков

Эти проявления возникаютна локтях, коленях и ягодицах и носят название герпетиформный дерматит и их исчезновение сразу после исключения продуктов, которые содержат глютен.

Появление на поверхности зубов небольших бороздок или углублений желтовато–коричневого цвета

Этот признак возникает в результате нарушения формирования зубной эмали, но его наличие доказывает высокий риск наличия целиакии.

Этот признак не поражает молочные зубы, поэтому присутствует только у взрослых.

Повышение уровня АЛТ и АСТ необъяснимого генеза

Одним из признаков целиакии у взрослых пациентов является повышение в крови уровня данных показателей, после исключения продуктов, содержащих глютен, из рациона эти показатели приходят в норму.

Остеопороз

Одним из наиболее частых проявлений целиакии считается повышенная ломкость костей (остеопороз), обусловленная нарушением всасывания кальция и витаминов. Признаками остеопороза считаются патологические переломы и частые боли в костях. Нормализация плотности костей наблюдается после отмены продуктов, содержащих глютен.

Изменения нервно-психической сферы

В редких случаях, при целиакии у взрослых пациентов могут проявляться симптоматическая эпилепсия, развиваются депрессивные состояния, признаки невропатии в виде парестезии и онемения конечностей и тревожные расстройства, которые практически не поддаются лечению и исчезают после перехода безглютеновую диету.

Также существуют бессимптомные варианты течения целиакия, когда заболевание не проявляется, но патологические изменения в организме происходят. Все это без должно адекватного лечения и диетотерапии может привести к развитию тяжелых осложнений, в том числе различных аутоиммунных заболеваний кишечника (болезнь Крона) или злокачественные новообразования (рак тонкого кишечника).

Читайте также:  Уровень гемоглобина во время криза при гемолитической анемии

Целиакия диагностика

Диагностика данного заболевания основана на совокупности ряда обследований пациента:

— анализа клинических симптомов типичных и нетипичных для целиакии;

— лабораторных показателей: клинических анализов крови и мочи, кала (копрограммы);

— результатов колоноскопии для определения очагов хронического воспаления, язвенно-некротических изменений и других признаков поражения слизистой тонкого кишечника;

— УЗИ брюшной полости и при необходимости рентгенологического обследования кишечника;

— иммунологический и генетический тесты;

— фиброгастроскопия с биопсией слизистой кишечной стенки.

Анализы на целиакию

Уточненный диагноз: «целиакия» определяется только после гистологического подтверждения. Это обследование проводят посредством фиброгастродуоденоскопии с забором ткани из тонкого кишечника (биопсией). Но перед назначением этих сложных обследований, специалисты должны определить наличие возможности развития данного заболевания или предрасположенность к ее возникновению у конкретного пациента. Поэтому сначала назначается иммунологический анализ крови и генетический тест.

Анализ крови на целиакию

Иммунологический анализ крови на целиакию проводится с целью выявления наличия в крови больного специфических антител, которые образуются в организме непосредственно после контакта иммунной системы пациента и белка глютена.

При обнаружении высокого уровня антител — определяется большая вероятность заболевания целиакией, но точного ответа этот анализ не дает.

Генетический анализ на целиакию

Генетические анализы выявляют наличие генов, определяющих предрасположенность развитию данной патологии.

Этот анализ показывает наличие или отсутствие данных генов и вероятность возникновение целиакии у пациента.

Их отсутствие – значит, что человек не может болеть целиакией и отсутствует необходимость дальнейшего его обследования.

При обнаружении данных генов определяется только вероятность возникновения этой патологии, но это не значит, что пациент непременно болен целиакией.

Анализ анамнеза болезни, наличие типичных и/или атипичных проявлений указывает на необходимость проведения гистологического анализа тканей кишечника.

Биопсия и гистологический анализ на целиакию

Гистологический анализ тканей тонкого кишечника дает высокую точность постановки уточненного диагноза при целиакии. Это обследование проводят посредством фиброгастродуоденоскопии с биопсией ткани и обнаружением типичных изменений в клетках и тканях.

У пациентов с герпетиформным дерматитом проводят биопсию пораженных участков кожи с гистологическим анализом клеток с целью обнаружения специфических иммунных комплексов.

Целиакия лечение

После установления окончательного диагноза наиболее важным моментом считается своевременное и правильное лечение заболевания.

Многие специалисты считают, что «целиакия — не болезнь, целиакия — это образ жизни» и это правильно, главным в лечении целиакии считается исключение из рациона продуктов, содержащих глютен. И при условии соблюдения безглютеновой диеты – пациент, страдающий целиакией совершенно здоров, ведь воспалительная реакция в его кишечнике без контакта с глютеном полностью прекращается.

Полное исчезновение признаков болезни зависит от состояния здоровья человека до начала лечения и занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. У детей нормализация функционирования кишечника происходит в среднем в течение полугода после начала соблюдения диеты. У взрослых пациентов этот процесс более длительный — до 2 лет.

Пациентам, которым сложно ограничить себя и полностью отказаться от хлеба и других продуктов, содержащих глютен нужно помнить о развитии серьезных осложнений в виде тяжелых переломов, злокачественных новообразований или других тяжелых патологий внутренних органов, неуклонно прогрессирующих без должного лечения.

Целиакия лечение у взрослых

Терапия этого сложного заболевания у взрослых пациентов имеет несколько этапов, направленных на уменьшение воспалительной реакции и восстановление нормального функционирования кишечника (ферментотерапия, прием пробиотиков, витаминотерапия), но прежде всего, назначается строгая диета, исключающая из рациона все продукты, содержащие глютен.

Диетотерапия у взрослых пациентов

Важным фактором при лечении этого заболевания считается исключение патологического воздействия образующихся специфических иммунных комплексов, которые образуются при попадании в кишечник пациента продуктов, содержащих глютен — перевод на постоянную строгую диету с и исключение из рациона больного всех запрещенных продуктов.

Поэтому пациентам необходимо знать примерный перечень этих продуктов:

— хлеб и любые изделия из муки пшеницы, овса, ячменя и ржи;

— все макаронные изделия и крупы из этих злаков;

— сдобное тесто, печенье, торты;

— консервы, колбасы и мясные полуфабрикаты;

— нежелательно употреблять в пищу цельное молоко, йогурт и мороженное в связи с возможным возникновением перекрестной аллергии к этим продуктам.

В рацион можно вводить продукты из гречки, кукурузы, риса и сои, бобовые, картофель, все овощи и фрукты, рыбу и нежирное мясо, растительное масло и творог.

Не желательно принимать горячую или холодную еду, при данном заболевании блюда лучше готовить на пару, исключая жирную и жареную пищу, копчености, красители и консерванты.

Полное исключение глютена из пищи позволяет устранить его раздражающее воздействие на стенки тонкого кишечника и постепенно восстановить пораженные органы.

Применение лекарственных препаратов при целиакии

Кроме строгой безглютеновой диеты для терапии целиакии применяются некоторые лекарственные средства, и это зависит от длительности и тяжести воспалительного процесса в кишечнике, а также наличия сопутствующих патологических состояний, но эти назначения, их дозы и длительность приема определяет специалист.

Достаточно часто при целиакии, особенно в период обострения и в разгар клинических проявлений назначаются ферменты и пробиотики, чтобы нормализовать работу поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, отрегулировать работу всех экзокринных желез, восстановить микрофлору кишечника. Это лечение подбирает гастроэнтеролог. Дополнительно назначаются витамины и микроэлементы, которые также подбирает врач.

Диета при целиакии у малышей

Основополагающим фактором правильного лечения целиакии у детей раннего возраста также является правильная диета.

Как правило, многие родители замечают изменения в самочувствии ребенка и проявление клинических проявлений после введение в рацион малыша продуктов, содержащих глютен: блюда прикорма или перевод на искусственное вскармливание кашами на коровьем молоке (манка, овсянка) или смеси содержащие овсянку в своем составе.

Это важный аспект при подозрении на целиакию, поэтому необходимо:

— сразу исключить эти продукты из питания малыша и вести дневник, в котором записаны все новые блюда и реакция крохи на их введение;

— как можно дольше продолжайте кормить ребенка грудью – это залог здоровья ребенка;

— соблюдайте все требования введения прикорма, начиная с безмолочных монокомпонентных каш.

Если малыш находится на искусственном вскармливании перед покупкой смеси – ознакомитесь с ее составом и посоветуйтесь со специалистом.

источник

Железодефицитная анемия как следствие нарушения всасывания железа при целиакии Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Филатов Л. Б., Берман В. Б.

В последние годы углубились знания о роли нарушения всасывания железа в возникновении железодефицитной анемии (ЖДА). Одной из причин мальабсорбции железа служит целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая/глютенчувствительная энтеропатия) распространенное хроническое наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью белка клейковины злаков (глютена), частота которого составляет 1 случай на 100-300 человек. Анемия характерный признак целиакии , развивающийся у 23,75-50 % пациентов, который может быть единственным симптомом болезни. Анемия при целиакии чаще всего железодефицитная, реже анемия хронической болезни, фолиеводефицитная и витамин В12-дефицитная. Диагноз целиакии устанавливается на основании обнаружения сывороточных аутоантител (антиэндомизиальных, антиглиадиновых, к тканевой трансглутаминазе) и гистологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При ЖДА неясного генеза или рефрактерности к пероральным препаратам железа рекомендуется скрининг целиакии (определение сывороточных аутоантител и множественные биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки). Безглютеновая диета восстанавливает всасывание железа в кишечнике и нормализует уровень гемоглобина в крови. Лечение ЖДА, вызванной нарушением всасывания железа при целиакии , проводится безглютеновой диетой и препаратами железа.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Филатов Л. Б., Берман В. Б.

Iron deficiency anemia as a consequence of iron malabsorbtion in coeliac disease

Recent years have witnessed a more profound understanding of iron malabsorbtion role in iron deficiency anemia ( >coeliac disease (gluten disease, gluten/gluten sensitive enteropathy) a w >Coeliac disease is diagnosed on the basis of serum antibodies (antiendomysial, antigliadin, to tissue transglutaminase) and histological anomalies in small-bowel mucosa. In unclear >coeliac disease is recommended (antibody testing and multiple biopsies of small-bowel mucosa). Gluten-free diet restores iron absorbtion in intestinal tract and normalizes hemoglobin levels. >iron malabsorbtion is treated with gluten-free diet and iron supplementation therapy.

Текст научной работы на тему «Железодефицитная анемия как следствие нарушения всасывания железа при целиакии»

О. її/ ч СЕМИНАР ПО ГЕМАТОЛОГИИ

Iron deficiency anemia as a consequence of iron malabsorbtion in coeliac disease

L. B. Filatov, V. B. Berman SUMMARY

Recent years have witnessed a more profound understanding of iron malabsorbtion role in iron deficiency anemia (IDA) occurrence. One of the malabsorbtion causes is coeliac disease (gluten disease, gluten/gluten sensitive enteropathy) — a widespread progressive chronic hereditary disease that is characterized by persistent gluten (cereals protein) intolerance. Its frequency is 1 case per 100-300 population. Anemia is a characteristic symptom of this disease which reveals in 23,75-50 % of patients; it can also be the only symptom. Anemia in celiac disease is mostly associated with iron deficiency, cases of chronic disease anemia, folic acid and vitamin B12 anemia are more rare. Co-eliac disease is diagnosed on the basis of serum antibodies (antiendomysial, antigliadin, to tissue transglutaminase) and histological anomalies in small-bowel mucosa. In unclear IDA or anemia refractory to oral iron treatment screening for coeliac disease is recommended (antibody testing and multiple biopsies of small-bowel mucosa). Gluten-free diet restores iron absorbtion in intestinal tract and normalizes hemoglobin levels. IDA caused by celiac disease associated iron malabsorbtion is treated with gluten-free diet and iron supplementation therapy.

iron malabsorbtion, iron deficiency anemia, coeliac disease, antiendomysial antibodies, antigliadin antibodies, antitissue transglutaminase antibodies, gluten-free diet.

Consultative-Diagnostic Centre of Ekaterinburg

Контакты: leonid.b.filatov@gmail.com Принято в печать: 17 сентября 2010 г.

Железодефицитная анемия как следствие нарушения всасывания железа при целиакии

В последние годы углубились знания о роли нарушения всасывания железа в возникновении железодефицитной анемии (ЖДА). Одной из причин мальабсорбции железа служит целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая/глютенчувствительная энтеропатия) — распространенное хроническое наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью белка клейковины злаков (глютена), частота которого составляет 1 случай на 100-300 человек. Анемия — характерный признак целиакии, развивающийся у 23,75-50 % пациентов, который может быть единственным симптомом болезни. Анемия при целиакии чаще всего железодефицитная, реже — анемия хронической болезни, фолиеводефицитная и витамин В12-дефицитная. Диагноз целиакии устанавливается на основании обнаружения сывороточных аутоантител (антиэндомизиальных, антиглиадиновых, к тканевой трансглутаминазе) и гистологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При ЖДА неясного генеза или рефрактерности к пероральным препаратам железа рекомендуется скрининг целиакии (определение сывороточных аутоантител и множественные биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки). Безглютеновая диета восстанавливает всасывание железа в кишечнике и нормализует уровень гемоглобина в крови. Лечение ЖДА, вызванной нарушением всасывания железа при целиакии, проводится безглютеновой диетой и препаратами железа.

Читайте также:  Если анемия во время беременности

нарушение всасывания железа, железодефицитная анемия, целиакия, антиэндомизиальные антитела, антиглиадиновые антитела, антитела к тканевой трансглутаминазе, безглютеновая диета.

Проведенные в конце ХХ — начале XXI в. исследования существенно углубили знания о патологических состояниях, приводящих к нарушению всасывания железа и развитию железодефицитной анемии (ЖДА) [1]. К причинам мальабсорбции железа относится целиакия (глютеновая болезнь [2], глютеновая энтеропатия

[3], нетропическая спру [2, 4], глю-тенчувствительная энтеропатия [2, 5—7], глютенчувствительная целиакия

[8]) — хроническое наследственное прогрессирующее заболевание, ха-

рактеризующееся стойкой непереносимостью белка клейковины злаков (глютена) с развитием диффузной атрофии слизистой оболочки тонкого кишечника и связанного с ней синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания) [2].

Использование новых методов диагностики целиакии вызвало рост числа выявленных пациентов с данной патологией. Если в период с 1990 по 1994 г. в клинике г. Шеффилда (Великобритания) диагностировалось по 2—5 случаев целиакии в год, то после введения в повседневную практику серологических методов диагностики

Екатеринбургский консультативно-диагностический центр

Железодефицитная анемия при целиакии

в 1999 г. было диагностировано 50 новых больных целиаки-ей, в 2000 г. — 54 [9].

В большинстве районов мира частота заболевания — 1 случай на 100—300 человек [5] (например, в США этот показатель достигает около 1 % населения) [10]. Основную группу больных целиакией (90—98 %) составляют лица с лейкоцитарным антигеном II класса HLA-DQ2 [11]. Вторая группа больных (2—10 %) имеет лейкоцитарный антиген II класса HLA-DQ8. HLA-DQ2 встречается у 30 % европейцев и почти не выявляется в Азии [12]. Наличие антигенов HLA-DQ2 или HLA-DQ8 — первое необходимое условие развития болезни, второе условие — присутствие в пище глютена, содержащегося в злаках (пшеница, рожь, ячмень) [6].

Целиакия диагностируется во всех возрастных группах, но в основном в возрасте от 30 до 50 лет (медиана возраста в момент диагноза — 44,9 года). У женщин заболевание возникает в 2 раза чаще, чем у мужчин [9].

Развитие болезни связано с патологическим ответом слизистой оболочки тонкой кишки на глютен. У больных целиакией обнаруживаются антитела к эндомизию (соединительнотканные элементы, окружающие гладкие мышцы) тонкого кишечника [6]. В настоящее время не установлено, вызвано ли повреждение слизистой оболочки аутоантителами или выработка антител имеет вторичный характер.

Целиакия — болезнь проксимального отдела тонкого кишечника, иногда она распространяется на весь тонкий кишечник. При локализации процесса в проксимальном отделе нарушается всасывание железа, фолиевой кислоты, кальция и жирорастворимых витаминов, что приводит к развитию ЖДА, фолиеводефицитной анемии, остеопороза и т. д. Диарея появляется при распространении процесса на дистальный отдел тонкого кишечника [10].

Общепринятой классификации целиакии нет. Всемирная организация гастроэнтерологов (ВОГ) выделяет три формы:

1) классическая (протекающая с гастроинтестинальными симптомами);

2) атипичная (характеризуется отсутствием симптомов со стороны ЖКТ, обычно наблюдается один или несколько внекишечных симптомов);

3) бессимптомная (отсутствие симптомов при наличии характерного поражения кишки) [6].

Классическая форма целиакии. У маленьких детей часто возникает диарея, значительное увеличение живота, может быть тошнота, рвота, раздражительность. Начало диареи у взрослых острое или постепенное. Наиболее характерные для этой формы симптомы: диарея, боль в животе, снижение или отсутствие аппетита, вздутие живота, тенез-мы, потеря массы тела [6, 7, 10, 13].

Атипичная форма целиакии встречается в 2,5 раза чаще, чем классическая [9]. Экстраинтестинальные симптомы целиакии очень разнообразны, самое частое внекишечное проявление болезни — анемия.

Анемия возникает у 23,75—50 % пациентов с целиакией [14, 15] и может быть единственным проявлением болезни. Дефицит железа служит причиной анемии у 88 % таких пациентов, у части больных развивается дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Среди причин первичного обследования больных целиакией: анемия (10—18 %), постоянная слабость (20 %), кишечные симптомы (43 %), целиакия у близких родственников (13 %), случайная находка при эндоскопии (8 %) [26]. Результаты анализа группы из 264 пациентов с целиакией (Великобритания) показали, что медиана продолжительности симптомов до момента диагностики составляет 4,9 года (диапазон 0,25—16 лет) [9].

«Золотым стандартом» диагностики является определение аутоантител и оценка гистологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки [6, 11].

Для диагностики целиакии проводится определение сывороточных антител:

• антиэндомизиальные антитела класса IgA (антитела к эндомизию) обладают наивысшей диагностической точностью: чувствительность — 93 %, специфичность — более 99 % (предпочтительнее для скрининга бессимптомной формы);

• антитела к тканевой трансглутаминазе (антитела к ферменту, дезаминирующему глиадин): чувствительность — 93 %, специфичность — более 98 %;

• антиглиадиновые антитела класса IgA (чувствительность — 75—90 %, специфичность — 82—95 %) и IgG (чувствительность — 69—85 %, специфичность — 73—90 %), обладают умеренной чувствительностью и специфичностью [5] (в нашей стране наиболее доступны, хотя ВОГ в настоящее время не рекомендует их применение [6]).

Разработан новый тест определения антител против дезаминированного глиадина, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью [27].

Некоторые авторы рекомендуют проводить одновременно два разных теста для определения антител [4, 5, 10].

Исследование необходимо выполнять до назначения безглютеновой диеты [8].

Перед серологическим исследованием рекомендуется определить уровень сывороточного IgA для исключения у пациента дефицита IgA, искажающего результаты оценки уровня антител класса IgA [10, 29]. Частота дефицита IgA у больных целиакией составляет 2—3 % [18].

При эндоскопии дистальных отделов двенадцатиперстной кишки или проксимальных отделов тощей кишки не выявляются данные, необходимые для диагностики целиакии, хотя она дает возможность проведения множественной биопсии слизистой оболочки (не менее 3—4 фрагментов). Характерными гистологическими признаками служат атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитов.

Классификация повреждений тонкой кишки Марша

Стадия 0: характеризуется преинфильтративными

изменениями слизистой оболочки, количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) — менее 30/100 энтероцитов.

Стадия I: выявляется увеличенное количество МЭЛ — более 30/100 энтероцитов.

Стадия II: развивается гиперплазия крипт, увеличивается глубина крипт без уменьшения высоты ворсинок (в дополнение к увеличению количества МЭЛ).

Стадия III: обнаруживается атрофия ворсинок (А — частичная, В — субтотальная, С — тотальная) — класси-

ческое поражение. При выраженных изменениях слизистой оболочки симптомы заболевания часто отсутствуют ( субклинические / бессимптомные случаи).

Стадия IV: наблюдается гипопластическая атрофия ворсинок, резкое истончение слизистой оболочки, отражающее необратимые атрофические изменения. Подобные нарушения развиваются у небольшой группы пациентов, нечувствительных к отмене глютена. На этой стадии возможны злокачественные осложнения, могут появиться отложения коллагена в слизистой оболочке и в подслизистой основе. Пациенты с IV стадией поражений слизистой оболочки обычно не отвечают на лечение кортикостероидами, иммуносупрессивными препаратами, химиотерапию [6].

Эти изменения непатогномоничны для целиакии и могут возникать при различной патологии. К альтернативным диагнозам с аналогичными изменениями слизистой оболочки относятся: тропическая спру, ВИЧ-ассоциированная энтеропатия, радиационные повреждения, недавно проведенная химиотерапия, болезнь «трансплантат против хозяина», хроническая ишемия тонкого кишечника, лямблиоз, болезнь Крона, эозинофильный гастроэнтерит, синдром Золлинге-ра—Эллисона, аутоиммунная энтеропатия, рефрактерная целиакия, коллагеновая спру [4, 6].

Трактовка результатов исследований:

• в случае положительных результатов серологического исследования и наличия гистологических изменений диагностируется целиакия;

• при получении положительных результатов серологического исследования без гистологических изменений рекомендуется пересмотр или повторная биопсия через 1—2 года и наблюдение за пациентом;

• при отрицательных результатах серологического исследования в сочетании с выявленными гистологическими изменениями рассматриваются другие причины энтерита; если они не выявлены, то осуществляется генотипирование HLA. В зависимости от полученных результатов проводится лечение целиакии с последующей оценкой гистологических изменений;

• если получены отрицательные результаты серологического исследования и отсутствуют гистологические изменения, диагноз иск лючают [6].

Возможны три отправные точки в постановке диагноза целиакии:

• скрининг у пациентов из группы риска: близкие родственники больного целиакией; дети, отстающие в физическом, психическом развитии; пациенты с анемией неясного генеза (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12), хронической диареей, рецидивирующей абдоминальной болью, пищеводным рефлюксом, рецидивирующим афтозным стоматитом, необъяснимой гипертрансаминаземией, хроническими заболеваниями печени (особенно с билиарным циррозом), снижением альбумина в сыворотке, остеопорозом, дефектами зубной эмали, диабетом типа 1, герпетиформным дерматитом, необъяснимым бесплодием, рецидивирующими выкидышами, идиопатической полинейропатией, мозжечковой атаксией, эпилепсией, алопецией, синдромом Дауна [6, 10, 28];

Необходимость скрининга обусловлена:

1) сложностью ранней клинической диагностики (в Европе количество недиагностированных случаев

Железодефицитная анемия при целиакии

целиакии в 5—13 раз превышает количество выявленных больных [4, 6]);

2) высокой частотой заболевания в общей популяции;

3) риском тяжелых осложнений в отсутствие терапии;

4) высокой чувствительностью и специфичностью тестов

Скрининг целиакии рекомендуется проводить у всех пациентов с необъяснимой и рефрактерной

ЖДА. В некоторых работах (например, в руководстве Британского общества гастроэнтерологов по лечению ЖДА

[23]) предлагается проведение серологических тестов на целиакию после установления диагноза ЖДА до выполнения эндоскопических исследований [16, 23].

Длительно текущая без лечения целиакия может приводить к развитию язв кишечника, опухолей полости рта и ЖКТ (у больных целиакией на 78 % повышается риск возникновения данной патологии): аденокарциномы тонкой кишки, пищевода, орофарингеальной плоскоклеточной карциномы. Т-клеточная лимфома, связанная с энтеропатией, у больных целиакией развивается в 100—200 раз чаще, чем в популяции [28]. У больных целиакией диагностируются экстраинтестинальные Т-клеточные лимфомы и В-клеточные лимфомы

Читайте также:  Ретикулоциты повышение при железодефицитной анемии

АССОЦИИРОВАННЫЕ С ЦЕЛИАКИЕЙ БОЛЕЗНИ

Существует ряд заболеваний, частота которых у больных целиакией выше, чем в популяции. В первую очередь это аутоиммунные болезни (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), возникающие в 10 раз чаще у взрослых больных целиакией по сравнению с их частотой в популяции [5]. К связанным с целиакией болезням относятся первичный билиарный цирроз, дефицит иммуноглобулина А, синдром Дауна, микроскопический колит, IgA-нефропатия, кардиомиопатия [5]. В последнее время появились данные о более высокой частоте целиакии среди пациентов с аутоиммунной тромбоцитопенией по сравнению с ее частотой в популяции [27].

Во-первых, рекомендуется строгая пожизненная безглютеновая диета: исключение продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень (у 5 % больных целиакией болезнь развивается в ответ на глиадин овса). Важно помнить о продуктах, включающих «скрытый» глютен. Он может не указываться в составе продукта, но входить в него как обязательная технологическая добавка. Глютен содержат некоторые сорта мороженого, йогурты, маргарины, некоторые виды соусов, майонезов, концентрированные сухие супы, быстрорастворимый кофе, какао, губная помада, джин, некоторые медикаменты и т. д. [2, 5]. К безглютеновым относятся продукты, содержащие не более 200 мг глютена на 1 кг сухого продукта [2]. Для получения консультаций по вопросам, связанным с диетой, пациентам можно обращаться в общества больных целиакией, которые созданы во многих крупных городах страны.

Некоторые авторы считают, что своевременное назначение больным целиакией безглютеновой диеты предотвращает развитие опухолей, аутоиммунных заболеваний, остеопороза [8].

У большинства (около 70 %) пациентов отмечается симптоматическое улучшение в первые 2 нед. после на-

чала безглютеновой диеты, через 3—6 мес. аутоантитела не определяются. Скорость и степень гистологического улучшения различны. Для детей характерно восстановление нормальной гистологической структуры слизистой оболочки кишечника. При этом нормализация слизистой оболочки кишечника происходит не у всех взрослых больных целиакией, у некоторых отмечается лишь частичное улучшение [5—7].

В исследовании B. Annibale и соавт. (2001) после 6 мес. безглютеновой диеты уровень гемоглобина нормализовался у 77,8 % пациентов, но только у 27,8 % больных восстановились запасы железа в организме. Через 12 мес. безглютеновой диеты уровень гемоглобина нормализовался у 94,4 % пациентов, нормальное содержание железа в организме было зафиксировано у 50 % больных [30].

По данным F. Zamani и соавт. (2008), на фоне 6-месячной безглютеновой диеты в группе пациентов с ЖДА средний уровень гемоглобина повысился с 99 до 128 г/л, а уровень ферритина в сыворотке — с 12 до 22,8 нг/мл [21].

Положительный эффект безглютеновой диеты получен как у больных ЖДА, так и у пациентов с анемией хронической болезни [16].

Во-вторых, несмотря на то что клинические исследования свидетельствуют об эффективности одной безглютеновой диеты при лечении ЖДА на фоне целиакии, на практике рекомендуется применение препаратов железа в стандартных дозах до восполнения дефицита.

При необходимости проводится лечение дефицита фолиевой кислоты.

В-третьих, целесообразно провести серологический скрининг у близких родственников больного целиакией.

Пациенты никогда не связывают свою болезнь с принятием пищи, содержащей глютен, т. к. непосредственной реакции на ее прием не происходит. Поэтому требуется подробное информирование пациента о болезни и разъяснение важности соблюдения строгой пожизненной безглютеновой диеты.

Рассмотрим случай железодефицитной анемии, рефрактерной к лечению пероральными препаратами железа, развившейся у взрослой пациентки с атипичной формой целиакии.

Больная, 20 лет, была направлена в Екатеринбургский консультативно-диагностический центр с диагнозом хронической ЖДА неясного генеза. При осмотре предъявляла жалобы на слабость, потемнение в глазах при перемене положения тела, выпадение волос, слоистость и ломкость ногтей.

Из анамнеза: анемия наблюдается в течение 5 лет; пациентка регулярно принимала препараты железа, в течение 2 мес. перед консультацией — сорбифер (по 1 таблетке 2 раза в сутки). Прироста уровня гемоглобина не было. Продолжительность обильных менструаций — 5 дней с интервалом 28 дней, другой кровоточивости нет.

Результаты лабораторных исследований: гемоглобин — 108 г/л, лейкоциты — 8,56 х 109/л, эозинофилы — 3%, палочкоядерные нейтрофилы — 4 %, сегментоядерные нейтрофилы — 53 %, лимфоциты — 31 %, моноциты — 9 %, тромбоциты — 272 х 109/л, СОЭ — 28 мм/ч, железо сыворотки — 6,1 мкмоль/л, ферритин — 4,2 нг/мл.

Был поставлен диагноз ЖДА, рефрактерной к пероральным препаратам железа. Пациентке были выполнены:

• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией желудка и проксимального отдела тощей кишки;

• определение антиглиадиновых антител.

В биоптате слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori выявлен не был. В биоптате тощей кишки наблюдалась субтотальная атрофия ворсинок.

В результате серологического исследования были обнаружены антиглиадиновые антитела класса IgG в диагностическом титре.

На основании полученных данных установлен диагноз: целиакия, атипичная форма, вторичная ЖДА. Пациентке были рекомендованы строгая безглютеновая диета и сорби-фер (по 1 таблетке 2 раза в сутки).

Через 3 мес. при осмотре больная жалоб не предъявляла. В результате проведенного лечения уровень гемоглобина нормализовался (124 г/л).

Описанный случай является иллюстрацией развития рефрактерной ЖДА на фоне атипичной формы целиакии и свидетельствует об эффективности лечения анемии пероральным препаратом железа при условии соблюдения безглютеновой диеты.

1. Целиакия — распространенное заболевание, приводящее к нарушению всасывания железа в кишечнике.

2. Анемия — частое проявление целиакии и может быть единственным симптомом болезни.

3. ЖДА на фоне целиакии характеризуется рефрактер-ностью к терапии пероральными препаратами железа.

4. У больных с неясной или рефрактерной ЖДА необходим скрининг целиакии (определение аутоантител и биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки).

5. При проведении пациентам с анемией ФГДС целесообразна биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

6. Целиакия диагностируется на основании обнаружения сывороточных антител и гистологических изменений слизистой оболочки кишечника.

7. Безглютеновая диета приводит к восстановлению абсорбции железа в кишечнике и нормализации уровня гемоглобина в крови.

1. Hershko C., Hoffbrand A.V., Keret D. et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005; 90(5): 585-95.

2. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Пампура А.Н. и др. Непереносимость глютена у детей. Вестн. педиатр. фармакол. и нутрициол. 2006; 3(3): 41-50.

3. Шульшекова Ю.О., Баранская Е.К. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника и глютеновой энтеропатии. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2009; 19(6): 39-47.

4. Holtmeier W., Caspary W.F. Celiac disease. Orphanet J. Rare Dis. 2006; 1: 3.

5. Farrell R.J., Kelly C.P. Celiac sprue. N. Engl. J. Med. 2002; 346(3): 181-8.

6. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE). http://www.worldgastroenterology.org/

7. Leffler D., Saha S., Farrell R.J. Celiac Disease. Am. J. Manag. Care 2003; 9(12): 825-31.

8. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М. Гудкова Р.Б. Глютенчувствительная целиакия и профилактика аутоиммунных и онкологических заболеваний. Тер. арх. 2007; 79(2): 5-11.

9. Sanders D.S., Hurlstone D., Stokes R. et al. Changing face of adult coeliac disease: experience of a single university hospital in South Yorkshire. Postgrad. Med. J. 2002; 78(915): 31-3.

10. Westerberg D.P., Gill J.M., Dave B. et al. New strategies for diagnosis and management of celiac disease. J. Am. Osteopath. Assoc. 2006; 106(3): 145-51.

11. Hershko C., Patz J. Ironing out the mechanism of anemia in celiac disease. Haematologica 2008; 93(12): 1761-5.

12. van Heel D.A., West J. Recent advances in coeliac disease. Gut 2006; 55(7): 1037-46.

13. Feighery C. Coeliac disease. BMJ 1999; 319(7204): 236-9.

14. Harper J.W., Holleran S.F., Ramakrishnan R. et al. Anemia in celiac disease is multifactorial in etiology. Am. J. Hematol. 2007; 82(11): 996-1000.

15. Hin H., Bird G., Fisher P. et al. Coeliac disease in primary care: case finding study. BMJ 1999; 318(7177): 164-7.

16. Bergamaschi G., Markopoulos K., Albertini R. et al. Anemia of chronic disease and defective erythropoietin production in patients with celiac disease. Haematologica 2008; 93(12): 1785-91.

17. Halfdanarson Th.R., Kumar N., Hogan W.J., Murray J.A. Copper deficiency in celiac disease. J. Clin. Gastroenterol. 2009; 43(2): 162-4.

18. Halfdanarson Th.R., LitzowM.R., Murray J.A. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood 2007; 109(2): 412-21.

19. Voigt W., Jordan K., Sippel C. et al. Severe thrombocytosis and anemia associated with celiac disease in a young female patient: a case report. J. Med. Case Rep. 2008; 2: 96.

20. Baccini F., Aloe Spiriti M.A., Vannella L. et al. Unawareness of gastrointestinal symptomatology in adult coeliac patients with unexplained iron-deficiency anaemia presentation. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 23(7): 915-21.

21. Zamani F., Mohamadnejad M., Shakeri R. et al. Gluten sensitive enteropathy in patients with iron deficiency anemia of unknown origin. World J. Gastroenterol. 2008; 14(48): 7381-5.

22. Sari R., Yildirim B., Sevinc A, Buyukberber S. Gluten-free diet improves iron-deficiency anaemia in patients with coeliac disease. J. Health Popul. Nutr. 2000; 18(1): 54-6.

23. Goddard A.F., James M.W., McIntyre A.S., Scott B.B. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. BSG Guidelines in Gastroenterology, 2005; 8.

24. Annibale B., Capurso G., Chistolini A. et al. Gastrointestinal causes of refractory iron deficiency anemia in patients without gastrointestinal symptoms. Am. J. Med. 2001; 111(6): 439-45.

25. Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Крумс Л.М., Гудкова Р.Б. Целиакия как причина железодефицитной анемии. Тер. арх. 2006; 78(2): 45-8.

26. Duggan J.M. Coeliac disease: the great imitator. Med. J. Aust. 2004; 180(10): 524-6.

27. Coeliac disease. Recognition and assessment of coeliac disease. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 86, 2009; 86.

28. Парфенов А.И., КрумсЛ.М. Современная концепция целиакии. РМЖ 2003; 2: 81-5.

29. Green P.H., Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003; 362(9381): 383-91.

30. Annibale B., Severi C., Chistolini A. et al. Efficacy of gluten-free diet alone on recovery from iron deficiency anemia in adult celiac patients. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96(1): 132-7.

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector