Меню
Меню

Анемия б12 дефицитная код мкб

Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Врожденный дефицит внутреннего фактора

Синонимы: врожденная пернициозная анемия, ювенильная врожденная мегалобластная анемия из-за дефицита внутреннего фактора

Врожденный дефицит внутреннего фактора является редким нарушением абсорбции витамина В12 (кобаламина), которое характеризуется мегалобластической анемией и неврологическими симптомами.

Заболеваемость и распространенность врожденного дефицита внутреннего фактора неизвестны. Менее чем 100 случаев были описаны в литературе, и меньше 50 из них были подтверждены молекулярно-генетически.

Спорадические и семейные случаи с аутосомно-рецессивной передачей зарегистрированы.

Этиология и патогенез [ править ]

Пациенты имеют би-аллельные мутации гена GIF хромосомы 11, кодирующим желудочный внутренний фактор — белок, необходимый для утилизации витамина B12. Мутации гена GIF приводят к нарушению синтеза Iвнутреннего фактора и, таким образом, к дефициту витамина В12 (кобаламин).

Клинические проявления [ править ]

Заболевание обычно проявляется в возрасте до 5 лет, но сообщалось также о случаях манифестации в возрасте 10-30 лет. Врожденная пернициозная анемия проявляется снижением прибавки массы тела и симптомами анемии (астения, слабость, головная боль, инфекции). При отсутствии лечения могут возникнать неврологических повреждения — периферическая невропатия, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга и / или атаксия. Неврологические симптомы могут включать в себя мышечную слабость и аномальную походку.

Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора: Диагностика [ править ]

Диагноз строится на анализах крови, которые демонстрируют низкие уровни сывороточного кобаламина и мегалобластную анемию (снижение количества эритроцитов и увеличение среднего объема эритроцитов). В настоящее время, измерение сывороточного транскобаламинсвязанного кобаламина (голо-транскобаламин) является более предпочтительным, чем измерение общего сывороточного кобаламина. Отмечается снижение или отсутствие активности внутренного фактора в желудочном соке. Анализ мочи демонстрирует повышение уровня метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальная диагностика включает в себя синдром Имерслунда-Гресбека, дефицит транскобаламина II, дефект cblF и приобретенную пернициозную анемию, которая вызвана инфекцией Helicobacter или аутоиммунными заболеваниями.

Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора: Лечение [ править ]

Стандартизированное лечение состоит еженедельных-ежемесячных внутримышечных инъекций витамина В12. Инъекции гидроксикобаламина предпочтительнее цианокобаламина, так как последний может вызывать боли в мышцах и имеет офтальмо-неврологические побочные эффекты. Прием витамина B12 внутрь неэффективен и не рекомендуются.

Прогноз хороший. Без лечения могут развиваться неврологические и гематологические осложнения, которые могут приводить к летальному исходу.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Болезнь Аддисона-Бирмера или пернициозная анемия (ПА)

Определение и общие сведения

Аутоиммунное заболевание с деструкцией слизистой оболочки желудка, особенно фундального отдела, отличающееся низким содержанием или отсутствием внутреннего фактора Касла (Castle). Характерны антитела к этому фактору и к париетальным клеткам (у 57% больных), отмечается гипергастринемия (Andres E. et al., 2004). При пернициозной анемии H. pylori в слизистой оболочке отсутствует.

Среди жителей Северной Европы и в популяциях выходцев из Северной Европы частота пернициозной анемии составляет 110-180 случаев на 100 000 населения. В возрастной группе старше 60 лет частота пернициозной анемии достигает 1-3,7%. (Chanarin I., 1979). Соотношение больных женщин и мужчин составляет 10:7. Врожденные формы пернициозной анемии наблюдаются редко, наследуются они по аутосомно-рецессивному типу. В Великобритании семейная ПА отмечена у 19% больных, а в Дании — у 30%. При семейной предрасположенности к ПА контингент пациентов моложе. У однояйцовых близнецов ПА развивается примерно в одно и то же время. Доля пернициозной анемии в структуре В12-ДА составляет свыше 80%, а у пожилых пациентов — до 20% (Carmel R., 2001, Andres E. et al., 2004).

Клинически пернициозная анемия сопровождается макроцитарной МбА и дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга (иногда и головного мозга, и периферических нервов), которая может развиваться независимо от гематологической патологии или предшествовать ей. Начальными симптомами, как правило, являются постоянные парестезии по типу «носков» и «перчаток», затем присоединяются другие симптомы — неустойчивость, потеря суставно-мышечного чувства вибрационной чувствительности, положительная проба Ромберга, а позднее — слабость и признаки кортикоспинального поражения. Нейропатии зрительного нерва возникают только на поздних стадиях заболевания, хотя описаны единичные случаи ранней слепоты. На ранних стадиях пернициозной анемии возможно появление нарушений общемозговых функций (раздражительность, сонливость, эмоциональная лабильность и спутанность сознания). На поздних стадиях пернициозной анемии присоединяется когнитивная дисфункция (развитие деменции) вследствие поражения белого вещества головного мозга, сходного с поражением спинного мозга.

Читайте также:  Диагноз анемия легкой степени тяжести

У больных пернициозной анемии кожные покровы приобретают лимонно-желтый оттенок с диффузной или пятнистой коричневой пигментацией, может наблюдаться снижение массы тела, связанное с анорексией.

В 50% случаев встречаются явления глоссита. Эпителий языка лишается сосочков, становится гладким, блестящим. Иногда поражаются слизистые оболочки щек, десен, глотки, пищевода. Отмечающаяся диарея связана с ахлоргидрией. Печень может быть несколько увеличенной, спленомегалия развивается практически у всех больных. Одышка, сердцебиение, экстрасистолия, слабость, головокружение, шум в ушах и другие симптомы, обусловленные анемией, могут приводить к ошибочной диагностике сердечно-сосудистой патологии.

В мазках крови выявляются макроовалоцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Иногда обнаруживают ортохромные, полихроматофильные, базофильные ядерные клетки эритрона.

Цианокобаламин — по 100 мкг п/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 раз в неделю в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни.

Прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении цианокобаламином. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания.

источник

Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

В12-дефицитная анемия (В12-ДА) впервые была описана Т. Аддисоном в 1849 г. Термин «пернициозная (злокачественная) анемия», предложенный А. Бирмером в 1872 г., имеет чисто историческое значение, так как в настоящее время заболевание излечимо. В12-ДА — наиболее часто встречающийся вид мегалобластной анемии.

Частота развития дефицита витамина В12 (цианокобаламина) в возрастной группе старше 60 лет составляет до 40% (Figlin E. et al., 2003; Andres E. et al., 2004). По мнению R. Clarke и соавт. (2003), риск возникновения дефицита витамина В12 у пожилых составляет в возрасте 65-74 лет (мужчины/женщины) — 10/9%, у лиц старше 75 лет (мужчины/ женщины) — 20/17%. По данным Л.Б. Филатова (2006), с 1991 по 1999 г. количество больных витамин В12-ДА увеличилось в 8,7 раза.

Этиология и патогенез [ править ]

Причинами приобретенных В12-ДА являются следующие:

I. Неадекватное поступление витамина В12.

1. Алиментарная недостаточность витамина В12 (суточное потребление с пищей менее 2 мкг).

II. Нарушение абсорбции витамина В12.

1. Недостаточность секреции внутреннего фактора Castle.

2. Недостаточное всасывание в тонкой кишке.

3. Конкурентная борьба за витамин В12.

III. Приобретенные нарушения метаболизма витамина В12.

1. Повышенная утилизация витамина В12.

2. Прием лекарств, нарушающих абсорбцию и/или утилизацию витамина В12

I. К алиментарной недостаточности витамина В12 приводят строгое вегетарианство (полное отсутствие в диете молока, яиц, мясных продуктов), голодание, систематическое питание в системе «фаст фуд». Дефицит витамина В12 у кормящей матери способствует снижению его содержания в грудном молоке, и как следствие у детей в возрасте 7-24 мес, а иногда раньше, проявляются признаки МбА. Гиповитаминоз В12 также может развиваться у детей раннего возраста при вскармливании козьим молоком или разведенным сухим коровьим молоком.

В дополнительном приеме цианокобаламина нуждаются курильшики и лица, злоупотребляющие алкоголем. Суточная потребность в витамине В12 у детей составляет 0,4-2,0 мкг, для взрослых — 3,0 мкг, для кормящих и беременных — 4,0 мкг.

II. Недостаточность секреции внутреннего фактора Castle возникает при ПА, заболеваниях слизистой оболочки желудка, частичной или тотальной гастрэктомии. МбА после тотальной или субтотальной резекции желудка обычно развивается через 3-5 лет после оперативного вмешательства, и для нее характерны меньшая выраженность симптомов гемолиза и отсутствие гиперсидеринемии.

При аутоиммунном хроническом гастрите образуются антитела к париетальным клеткам желудка, которые продуцируют соляную кислоту, антитела к внутреннему фактору Castle, которые повреждают клетки желез желудка, в результате чего возникает атрофия слизистой оболочки желудка.

Поражение париетальных клеток, сосредоточенных на теле и дне желудка, приводит к резкому снижению секреции соляной кислоты, пепсиногена, гастромукопротеина, который отвечает и за всасывание в желудке витамина В12. В результате уменьшения продукции гастромукопротеина всасывание витамина В12 снижается и развивается В12-ДА.

Читайте также:  Искусственное вскармливание при железодефицитной анемии

Пациенты с аутоиммунным хроническим гастритом жалуются на тяжесть в желудке, чувство его переполнения после приема пищи, изжогу. После еды возникает отрыжка воздухом, в дальнейшем с появлением горького или тухлого привкуса. Аппетит снижается, и при выраженной атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции желудка у больного значительно уменьшается масса тела. У пациента появляются урчание и бульканье в животе, запор, сменяющийся диареей, иногда после приема пищи — слабость, потливость, головокружение.

С течением времени нарушается всасывание в желудке и кишечнике различных необходимых организму питательных веществ и развиваются сухость кожи и нарушение зрения из-за дефицита витамина А, бледность вследствие анемии. Недостаток витамина С обусловливает кровоточивость десен. Усиливается выпадение волос, становятся ломкими ногти.

Кроме традиционных методов лечения хронического гастрита, при наличии анемии обязательно назначение витамина В12 и ФК.

Недостаточное всасывание витамина В12 в тонкой кишке возникает при специфической его мальабсорбции (употребление хелатов, связывающих кальций), заболеваниях кишечника, протекающих с генерализованным нарушением всасывания, включая мальабсорбцию витамина В12, патологии терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, болезнь Крона, туберкулез, лимфома), недостаточности поджелудочной железы, синдроме Золлингера-Эллисона, целиакии, спру и кишечной склеродермии.

Конкурентная борьба за витамин В12 развивается вследствие уменьшения бактериальной кишечной флоры при синдроме слепой кишки. Нормальная микрофлора кишечника, являясь симбионтом, выполняет ряд жизненно важных функций, в том числе синтез витамина В12 и ФК. Нарушение динамического и неустойчивого равновесия в экосистеме кишечника наступает задолго до того, как появляется манифестирующая клиническая симптоматика (Козиренко Ю.В., 2007). Однако уже на этой стадии происходят изменения в устойчивости организма к воздействиям факторов внешней среды:

• наблюдается ослабление иммунитета;

• отмечается развитие анемии, астении, гиповитаминоза, гипотрофии, диспепсии и ферментопатии;

• повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям;

• происходит сенсибилизация организма, что проявляется атопическим дерматитом, пищевой аллергией и т.д.;

• течение заболеваний принимает затяжной, рецидивирующий характер с частыми осложнениями.

При более выраженном нарушении биоценоза кишечника в клинической картине начинают доминировать проявления нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (запор или диарея), синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Дальнейшее ухудшение количественных и качественных показателей микрофлоры кишечника приводит к появлению или усилению симптомов интоксикации, субфебрилитета, астении и активации эндогенной инфекции, а в ряде случаев — развитию сепсиса.

Другой причиной конкурентной борьбы за витамин В12 является глистная инвазия широким лентецом (Diphyllobothrium latum), конкурирующим с хозяином из-за витамина В12, который содержится в теле гельминта в количествах, необходимых для достижения терапевтической ремиссии.

III. Повышенная утилизация витамина В12 встречается при заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, гипотиреозе, белковой недостаточности. Это состояние развивается также во время беременности и кормления грудью, у детей в период активного роста. При этом суточная потребность в витамине В12 возрастает, что необходимо учитывать при его назначении. Прием ряда лекарств, нарушающих абсорбцию и/или утилизацию витамина В12, также может явиться причиной анемии.

Клинические проявления [ править ]

Клинически ПА сопровождается макроцитарной МбА и дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга (иногда и головного мозга, и периферических нервов), которая может развиваться независимо от гематологической патологии или предшествовать ей. Начальными симптомами, как правило, являются постоянные парестезии по типу «носков» и «перчаток», затем присоединяются другие симптомы — неустойчивость, потеря суставно-мышечного чувства вибрационной чувствительности, положительная проба Ромберга, а позднее — слабость и признаки кортикоспинального поражения. Нейропатии зрительного нерва возникают только на поздних стадиях заболевания, хотя описаны единичные случаи ранней слепоты. На ранних стадиях ПА возможно появление нарушений общемозговых функций (раздражительность, сонливость, эмоциональная лабильность и спутанность сознания). На поздних стадиях ПА присоединяется когнитивная дисфункция (развитие деменции) вследствие поражения белого вещества головного мозга, сходного с поражением спинного мозга.

У больных ПА кожные покровы приобретают лимонно-желтый оттенок с диффузной или пятнистой коричневой пигментацией, может наблюдаться снижение массы тела, связанное с анорексией.

В 50% случаев встречаются явления глоссита. Эпителий языка лишается сосочков, становится гладким, блестящим. Иногда поражаются слизистые оболочки щек, десен, глотки, пищевода. Отмечающаяся диарея связана с ахлоргидрией. Печень может быть несколько увеличенной, спленомегалия развивается практически у всех больных. Одышка, сердцебиение, экстрасистолия, слабость, головокружение, шум в ушах и другие симптомы, обусловленные анемией, могут приводить к ошибочной диагностике сердечно-сосудистой патологии.

Читайте также:  Анемия и другие болезни крови профилактика и методы лечения

При ПА всегда выявляется выраженная атрофия слизистой оболочки желудка с потерей или значительной недостаточностью секреции. Существует определенная взаимосвязь между ПА и раком желудка, который обнаруживается у 2,1-5,8% больных ПА.

ПА может ассоциироваться с аутоиммунными болезнями — аутоиммунным тиреоидитом и гастритом, витилиго, первичной надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом, синдромом Шегрена (Яковенко Э.П. и et al., 2009, Betterle C. et al., 2002).

Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием: Диагностика [ править ]

В мазках крови выявляются макроовалоцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Иногда обнаруживают ортохромные, полихроматофильные, базофильные ядерные клетки эритрона.

Костный мозг обычно гиперпластичный. Характерной чертой мегалобластов являются их большие размеры и тонкий, сетеподобный ядерный хроматин, отличающийся от плотного ядерного хроматина нормобластов. Цитоплазма очень ранних стадий эритроидных клеток базофильна. В ортохромных мегалобластах широкая цитоплазма имеет признаки зрелости, а ядро сохраняет черты незрелости (ядерноцитоплазматическая диссоциация).

Аномальный лейкопоэз проявляется необычно большими (20- 30 мкм) гранулоцитами разных стадий созревания, чаще метамиелоцитами, содержащими увеличенные ядра. Отмечаются глубокая лейкопения, гигантские сегментоядерные нейтрофилы, ядра которых имеют 8-10 сегментов. Мегакариоцитопоэз страдает меньше, тромбоцитопения иногда достигает 20-30х 109/л.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием: Лечение [ править ]

Лечение В12-ДА проводят с учетом этиологии, тяжести анемии и наличия неврологических симптомов. Основополагающим условием является устранение причины дефицита витамина В12 (Филатов Л.Б., 2006):

2) хирургическое устранение анатомических дефектов;

3) отмена лекарств, вызывающих нарушение абсорбции витамина В12;

6) антибиотикотерапия по показаниям.

До верификации диагноза витамин В12 вводить не следует, так как реакция периферической крови и костного мозга может значительно затруднить диагностику.

Основными задачами терапии являются насыщение организма витамином В12 и предупреждение возможного развития анемии. Рекомендуется применять цианокобаламин.

В отсутствие осложнений цианокобаламин применяют в дозе 200-500 мкг 1-2 раза в сутки, при наличии таковых дозу увеличивают до 1000 мкг. Через 10 дней дозировку уменьшают и инъекции продолжают еще 10 дней; в течение последующих 3 мес вводят по 300 мкг 1 раз в неделю, затем в течение полугода делают 1 инъекцию в 2 нед. После наступления гематологической ремиссии проводят поддерживающую терапию витамином В12: 100-200 мкг 2-3 раза в месяц (Power L., 2006).

При фуникулярном миелозе введение 1000 мкг витамина В12 следует продолжать даже после нормализации гематологических показателей, а в дальнейшем 1 раз в 2 нед в течение 6 мес.

Лечение МбА, вызванных недостаточной секрецией внутреннего фактора Castle, состоит в ежедневном внутримышечном введении 1000 мкг витамина В12 в течение 2 нед, а затем еженедельно до наступления клинико-гематологической ремиссии, характеризующейся исчезновением всех симптомов заболевания, за исключением гистаминустойчивой ахлоргидрии, которая сохраняется и в период ремиссии.

После введения витамина В12 через 24-72 ч происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, а к 5-6-му дню в крови увеличивается число эритроцитов за счет поступления в циркуляцию незрелых форм (ретикулоцитарный криз).

Для поддержания клинико-гематологических ремиссий больные пернициозной и агастрической МбА нуждаются в пожизненном лечении витамином В12 (по 500 мкг 1-2 раза в месяц) или в комплексе с внутренним фактором Castle (30 мкг витамина В12 и 50 мг внутреннего фактора Castle перорально 1 раз в неделю).

В диете больных нужно исключить алкоголь, ограничить жиры, так как они тормозят кроветворение в костном мозге, повысить содержание белков, минеральных веществ и витаминов.

Гемотрансфузии показаны только при пернициозной анемической коме, которая развивается при крайне низком уровне гемоглобина и может угрожать жизни больного из-за нарастающей гипоксии. В случаях изолированного дефицита витамина В12 не рекомендуется использовать препараты, содержащие внутренний фактор Castle. Назначение ФК при дефиците витамина В12 нецелесообразно. Препараты железа дают только при сочетании МбА с дефицитом железа.

Профилактика [ править ]

Профилактическая терапия в поддерживающих дозах проводится:

2) после обширной резекции тонкого кишечника;

источник