Схема кроветворения
I. Класс полипотентных клеток-предшественников;
II. Класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников;
III.Класс унипотентных клеток-предшественников;
I, II, III классы – морфологически недифференцируемые;
IV. Класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток;
V. Класс созревающих клеток;
VI. Класс зрелых клеток.
Содержание эритроцитов у мужчин в среднем 4.5-5.0·10 12 /л, у женщин – 4.0-4.5·10 12 /л. Соотношение Hb в 1 эритроците именуется цветовым показателем (ЦП) = количество гемоглобина, деленное на количество эритроцитов = 30 YY (это абсолютная величина), а при делении на 33 YY (должное содержание Hb в 1 эритроците) = 0.9 относительная величина. Норма 0.9-1.0.
Качественные изменения эритроцитов:
Показатели повреждения эритроцитов и нарушения их функции или патологические формы:
1. изменение окраски — означает нарушение содержания Hb. При окраске по Романовскому-Гимзе на предварительно фиксированный метиловым спиртом (3 мин.) или смесью Никифорова (15 мин.) мазок крови на предметном стекле наносится краска (щелочная Азур II — окрашивает кислые структуры — ядро и кислая краска Эозин — окрашивает щелочные структуры — Hb) на 15 мин., затем смыть водой, высушить и исследовать под микроскопом с иммерсионным увеличением.
а) гипохромия – эритроциты бледные с просветлением в центре (кольцевидные),
б) гиперхромия — из-за шарообразной формы или при мегалобластической анемии.
в) анизохромия — мишенефильные эритроциты.
Окраска протоплазмы эритроцитов по Романовскому-Гимзе может быть:
б) оксифильная — накопился Hb,
в) промежуточная — полихроматофильная.
2. размеры в среднем 7.5 (7.0-8.0) мкм — может быть микроцитоз — меньше 6.8 и макроцитоз — больше 8 мкм — мегалоциты. Большая вариабельность размеров – анизоцитоз.
3. изменение формы — пойкилоцитоз (чаще грушевидной формы или сфероцитоз).
4. появление ядерных форм эритроцитов — нормобласты и эритробласты (предшественники нормальных эритроцитов, могут быть мегалобласты.
5. патологические включения в эритроцитах — базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кабо (остатки ядерной оболочки).
Схема тяжести повреждения эритроцитов при анемии:
4. патологические включения в эритроцитах;
5. ядерные формы эритроцитов в периферической крови.
Показатели регенерации эритроцитов. Регенерация эритроцитов — защитная реакция системы эритрона на уровне целого организма при анемия в форме усиленного воспроизводства в костном мозгу полноценных эритроцитов. Показатели:
1. Содержание молодых безъядерных форм эритроцитов в периферической крови — ретикулоцитов (при суправитальной — прижизненной окраске) или полихроматофилов.
Количество полихроматофилов в крови отражает степень регенерации эритроцитов в КМ = 1%, они дозревают за сутки, но считать их трудно из-за множества оттенков и поэтому для выявления молодых форм эритроцитов применяют суправитальную— прижизненную окраску: мазок крови без предварительной фиксации красят щелочной краской Азур-1, 2, или 1% метиленовой синью в течение 15 мин. Выявляется синеватая зернистость: чем больше ретикулоцитов, тем выше степень регенерации эритроцитов в КМ и соответственно отсутствие ретикулоцитов говорит о подавлении регенерации.
2. Более точная и информативная оценка эритропоэза по состоянию костного мозга(КМ).
а) В норме в КМ соотношение эритроциты/лейкоциты = 1/4, а при усилении регенерации эритроцитов может быть сдвиг 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.
Показатель полноценности эффективного гемопоэза — обраружение в КМ преимущественно оксифильных нормобластов и сам мазок розовый — «красный костный мозг«.
б) Увеличение ядерных форм эритроцитов (усиленное размножение ядерных форм эритроцитов, но протоплазма не дозревает → больше базофильных нормобластов — «синий костный мозг«.
в) Показатели подавления эритропоэза — отсутствие в КМ ядерных форм эритроцитов, есть только лейкоциты — апластическое состояние КМ.
(Лекция № XVIII) Часть 2.
Анемии (anaemiae) — это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.
Классификация анемий:
1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) — среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий:
а) Нормохромная А. — с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови.
б) Гипохромная анемия — со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов
в) Гиперхромная анемия — с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb.
2. По регенераторной способности костного мозга:
3. По размеру клеточных элементов (эритроцитов) анемии бывают:
4. По типу кроветворения анемии подразделяют на:
а) анемии с эритробластическим типом кроветворения (нормобластическая);
б) анемии с мегалобластическим типом кроветворения (мегалобластическая).
5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий:
а) анемии вследствии кровопотерь – постгеморрагические;
б) анемии вследствии повышенного кроворазрушения – гемолитические;
в) анемии вследствии нарушения кровообразования — B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия.
Этиология, патогенез и картина крови отдельных видов анемий:
Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.
Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов. Стадии острой постгеморрагической анемии:
1) В первое время после острой кровопотери в крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия).
2) Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов немного уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды ( относительная эритропения) и разрушение эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).
3) На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускореннная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Кроме того острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема.
Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее и т.д.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение.
Картина крови. Основным гематологическим признаком хронической постгемаррогической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо — и арегенераторной.
Гемолитические анемии — характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb; повреждающим действием физических, химическхе, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами; усилением активности макрофагоцитов.
a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или А.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз);
б) энзимопатии – дефицит ферментов пентозо-фосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа А).
а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия);
б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидноклеточная анемия).
а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий);
б) имунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов);
в) механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов);
г) приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).
Рассмотрим одну из форм наследственной гемолитической анемии — наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковыпуклой формы эритроцитов. Между уровнем энергетического обмена эритроцитов и их формой существует тесная связь, определяемая концентрацией в них АТФ. При падении содержания АТФ ниже 10% от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа и воды. При этом эритроциты теряют ионы калия, изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотичесая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина.
Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов). При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).
Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторный, по ЦП — нормо — или гипохромной.
Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ АНЕМИЯХ
Анемией, или малокровием[1], называют состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. Следовательно, характерной особенностью истинного малокровия является либо абсолютное уменьшение эритроцитной массы, либо функциональная недостаточность системы эритроцитов в силу пониженного содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците.
От истинной анемии следует отличать гидремию, т. е. разжижение крови за счет обильного притока тканевой жидкости, наблюдаемое, например, у больных в период схождения отеков. Подобная псевдоанемия проходит по мере того, как исчезает вызвавший ее «отек крови».
Истинная анемия может маскироваться наступившим сгущением крови; например при обильной рвоте или профузных поносах. При этом вследствие уменьшения жидкой части крови — плазмы — количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови может быть нормальным и даже повышенным.
При оценке анемического состояния следует учитывать как массу крови, так и соотношение эритроцитов и плазмы. Однако учет этих факторов имеет практическое значение лишь в тех случаях, когда разжижение (или сгущение) крови значительно выражено. В большинстве же случаев количественные показатели гемоглобина и эритроцитов являются вполне достаточными для распознавания малокровия.
Масса крови при анемических состояниях может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной. Этому соответствуют понятия нормоволемии, гиперволемии и гиповолемии. В зависимости от показателя гематокрита, различают простую, полицитемическую и олигоцитемическую нормо-, гипер- и гиповолемию.
При малокровии в организме нарушаются окислительные процессы и развивается гипоксия, т.е. кислородное голодание тканей. При этом имеет значение не только степень малокровия, но и быстрота его развития, а также степень адаптации организма к изменившимся условиям существования.
Клинициста нередко поражает несоответствие между тяжестью малокровия и активным поведением больного. Объясняется это тем, что в действие вступают компенсаторные механизмы, обеспечивающие физиологическую потребность тканей в кислороде. Лишь в случаях тяжелого малокровия или при быстром темпе анемизации может развиться состояние кислородной недостаточности организма — гипоксия.
В компенсации анемического состояния участвуют многочисленные нервно-гуморальные факторы, стимулирующие в первую очередь кровеносную и кроветворную системы. Развитие гипоксии при малокровии приводит к тому, что в кровь поступают недо-окисленные продукты обмена веществ. Последние путем воздействия на центральную регуляцию кровообращения, а также на нервно-мышечный аппарат сердца способствуют учащению сердцебиений и ускорению кровотока, в результате чего минутный объем крови, выбрасываемой левым желудочком, увеличивается примерно вдвое (до 8 и даже 10 л вместо 4 л в норме). Кроме того, развитие малокровия сопровождается спазмом периферических сосудов и поступлением в кровеносное русло кровяных резервов из тканевых депо, главным образом из подкожной клетчатки.
В более легких случаях малокровия обеспечение тканей достаточным количеством кислорода достигается повышением физиологической активности эритроцитов и проницаемости капиллярной стенки для газов крови. При анемии возникают структурные изменения липоидной оболочки эритроцитов; липолитический индекс (отношение холестерина к лецитину), в норме составляющий 0,9, снижается до 0,6, вследствие чего она становится более проницаемой и газообмен между кровью и тканями облегчается. Известную роль в компенсации гипоксии играют железосодержащие энзимы (цитохромная оксидаза, цитохромы В и С, пероксидаза и каталаза), являющиеся потенциальными носителями кислорода, а также процессы бескислородного дыхания, осуществляемые главным образом при участии глютатиона.
Важнейшая роль в компенсации анемического состояния и восстановлении нормального состава крови принадлежит костному мозгу.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ АНЕМИЯХ
В зависимости от морфологического и функционального состояния костного мозга, его способности к регенерации и компенсации анемического состояния (что находит соответствующее отражение в картине периферической крови) различают следующие формы анемии: гиперрегенераторную и регенераторную (при острой кровопотере, гемолизе), гипорегенераторную (при хронической кровопотере), гипопластическую, апластическую (при панмиелофтизе), диспластическую (при пернициозной анемии).
Сопоставляя картину костномозгового пунктата с картиной периферической крови при различных анемиях, можно выделить следующие варианты.
1. Реактивная гиперплазия эритробластической ткани с повышенным эритропоэзом. Подобная картина в резко выраженной форме наблюдается после интенсивных кровопотерь или гемолиза. Компенсаторное повышение эритропоэза в этих случаях происходит за счет усиленной пролиферации эритро-нормобластических элементов, ускоренного превращения нормобластов в эритроциты и поспешного «вымывания» последних в периферическую кровь. В результате периферическая кровь интенсивно пополняется молодыми формами эритроцитов — ретикулоцитами.
2. Гиперплазия эритробластической ткани с нарушенным эритропоэзом. Здесь могут наблюдаться два варианта: а) гиперплазия эритробластической ткани с нормобластическим типом эритропоэза и б) гиперплазия эритробластической ткани с мегалобластическим типом кроветворения.
Первый вариант наблюдается преимущественно при феррипривных и токсических анемиях различного происхождения. Нарушение эритропоэза проявляется в недостаточной гомоглобинизации нормобластов.
В цитоплазме последних наблюдаются явления дегенерации и распада. При этом окружающие пикнотическое ядро обрывки базофильной цитоплазмы напоминают как бы увядший «пустоцвет», а в периферическую кровь поступают гипохромные микроциты.
Второй вариант имеет место при дефиците в организме веществ, стимулирующих нормальный эритропоэз. Нарушение эритропоэза проявляется в замедленной дифференциации ядра эритробластов при достаточной степени их гемоглобинизации.
Разрыв между анатомической гиперплазией эритробластической ткани и функциональной недостаточностью костного мозга достигает наивысшей степени при мегалобластическом типе кроветворения, что приводит к развитию гиперхромной мегалоцитарной анемии. В наиболее завершенной форме мегалобластический эритропоэз наблюдается при пернициозной анемии.
3. Арегенераторный костный мозг — отсутствие реактивного эритропоэза при сохранении эритробластических элементов костного мозга. Подобная картина кроветворения чаще всего возникает в связи с добавочным фактором (инфекция, интоксикация, истощение), присоединяющимся к основному анемизирующему фактору — кровотечению или гемолизу.
Функциональный характер арегенераторных анемий доказывается их обратимостью. В этом состоит отличие арегенераторной анемии от апластической.
4. Гипоплазия костного мозга, сопровождающаяся прогрессирующим падением эритропоэза вплоть до его полного истощения — аплазии. Подобная картина кроветворения наблюдается как при состояниях панмиелофтиза (апластическая анемия, геморрагическая алейкия), так и при системных и метапластических поражениях костного мозга (лейкозы, раковые метастазы, множественные миеломы).
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
Патогенетическая группировка | Важнейшие клинико-морфологические формы |
I. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические) | а) Острая постгеморрагическая (нормохромная) анемия б) Хроническая постгеморрагическая (гипохромная) анемия |
II. Анемии вследствие нарушенного кровообразования | |
А. Железодефицитные анемии («хлоранемии») | Гипохромные анемии 1. Анемии вследствие экзогенной (алиментарной) недостаточности железа — нутритивная железодефицитная анемия детского возраста |
2. Анемии вследствие эндогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организма в периоды роста, беременности и лактации: а) ювенильный хлороз б) железодефицитная анемия беременных и кормящих женщин | |
3. Анемии вследствие резорбционной недостаточности железа (при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта): а) ахлоргидридная железодефицитная анемия б) агастрическая железодефицитная анемия (после резекции желудка) в) анэнтеральная железодефицитная анемия (после резекции кишечника) | |
Б. Железонасыщенные, сидероахрестические анемии | 1. Наследственная 2. Приобретенная |
В. B12 (фолиево)-дефицитные, «пернициозные» анемии Экзогенная недостаточность витамина B12 (фолиевой кислоты) | Мегалобластные гиперхромные анемии |
1. Нутритивная (алиментарная) Bia (фолиево)-дефицитная анемия детей (при вскармливании козьим молоком, молочным порошком) | |
2. Радиационная B12 (фолиево)-дефицитная анемия (при лучевой болезни) | |
3. Медикаментозная (фенобарбиталовая) B12 (фолиево)-дефицитная анемия | |
Эндогенная недостаточность витамина B12 (фолиевой кислоты) | |
Нарушенная ассимиляция пищевого витамина B12 вследствие выпадения секреции желудочного мукопротеина | 1. Пернициозная (В12-дефицитная) анемия Аддисона—Бирмера |
2. Симптоматическая анемия пернициозного (В12-дефицитного) типа при раке, сифилисе, лимфогранулематозе, полипозе желудка, ожогах (коррозивный гастрит), азотемии (экскреторный гастрит) | |
3. Агастральная анемия пернициозного (В12-дефицитного) типа (гастр-эктомия, субтотальная резекция желудка, эзофаго-еюноанастомоз) | |
Нарушенная ассимиляция витамина B12 (фолиевой кислоты) в кишечнике Повышенное расходование витамина B12 (фолиевой кислоты) | 1. Глистная (дифиллоботриозная) пернициозная [B12 (фолиево)-дефи-цитная] анемия |
2. Фолиево (В12)-дефицитная спру-анемия, целиакия | |
3. Анэнтеральная фолиево (В12)-дефицитная анемия (резекция тонкой кишки, дивертикул слепой кишки, терминальный илеит) Злокачественное [фолиево (В12)-дефицитное] малокровие беременных Симптоматические макроцитарные фолиево (В12)-дефицитные анемии при циррозах печени | |
Г. B12 (фолиево)-«ахрестические» анемии | Гиперхромная мегалобластная анемия вследствие нарушенной ассимиляции витамина B12 (фолиевой кислоты) костным мозгом при эритро-миелозе (синдром Ди Гульельмо) |
Д. Гипо-апластические анемии Вследствие воздействия экзогенных факторов Вследствие эндогенной аплазии костного мозга: | а) физических (ионизирующая радиация) |
б) химических (бензены) | |
в) медикаментозных | |
г) антибиотиков | |
а) семейная апластическая анемия (тип Фанкони) | |
б) детская апластическая анемия (тип Дайамонда—Блэкфана) | |
в) апластическая анемия (тип Эрлиха) | |
г) остеопетрозная анемия («мраморная болезнь») | |
Е. Метапластические анемии | Анемии при: |
а) лейкозах | |
б) миеломатозе | |
в) метастазах рака в костный мозг | |
III. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические) | |
А. Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факторами | а) Токсические: 1) при отравлениях гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фосфор, фенилгидразин, сапонины, змеиный яд, грибной яд) 2) при тяжелых ожогах |
б) Инфекционные: при малярии, сепсисе (анаэробном, стрептококковом) | |
в) Посттрансфузионные: 1) вследствие переливания группонесовместимой крови 2) вследствие переливания резуснесовместимой крови | |
г) Иммунные: 1) изоиммунная гемолитическая болезнь («эритробластоз») плода и новорожденных 2) аутоиммунные: хроническая (тип Гайем—Видаля) симптоматические — спленогенные, при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, вирусных инфекциях | |
д) Пароксизмальная (холодовая) гемоглобинурия | |
Б. Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами | |
1. Эритроцитопатии | А. Врожденные (наследственно-семейные): 1) микросфероцитарная гемолитическая анемия 2) овалоцитарная гемолитическая анемия |
Б. Приобретенная хроническая гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафава) | |
2. Энзимопении | |
1) Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы | А. Врожденная хроническая энзимопеническая («несфероцитарная») гемолитическая анемия |
2) Дефицит пируваткиназы | Б. Острые гемолитические кризы с гемоглобинурией, спровоцированные: а) медикаментами б) вирусами в) растениями (фавизм) |
3) Дефицит глютатионредуктазы | |
3. Гемоглобинопатии | |
1. Талассемия а) большая б) малая в) минимальная | |
2. Дрепаноцитоз (S-гемоглобинопатия, серповидноклеточная анемия) | |
3. С, D, Е, Н и другие гемоглобинопатии |
АНКИЛОСТОМНАЯ АНЕМИЯ
К анемиям постгеморрагического типа относится анемия, вызываемая паразитическими червями из класса нематод — анкилостомидами.
Своеобразие этого заболевания и значительное распространение анкилостомидозов в южных широтах служат основанием для отдельного описания этой формы анемии.
В СССР анкилостомидозы известны в некоторых районах Грузии (Абхазия, Аджария), Азербайджана, Туркмении. Географическое распространение анкилостомидозов связано с климатическими и почвенными условиями и обусловливается биологическими особенностями личинок анкилостом, претерпевающих свое развитие в земле (геогельминты).
Заражение человека, как показал на самом себе Loos (1898), происходит путем проникновения личинок паразита через неповрежденную кожу.
В дальнейшем личинки проделывают сложную миграцию (аналогичную миграции личинок аскарид). В двенадцатиперстной кишке они превращаются в половозрелых особей, которые фиксируются к стенке кишечника и глубоко внедряются в подслизистую оболочку своим головным концом, снабженным ротовой полостью с тремя парами острых кутикулярных зубов. Разрыхляя ткани при активных передвижениях и разрушая кровеносные сосуды подслизистой, анкилостомы способствуют одновременно развитию кровотечений и внедрению вторичной инфекции.
Клиника. Патогенность анкилостом обусловлена в первую очередь травматизацией тех тканей (кожа, легкие, кишечник), через которые проходит паразит. Наибольшее значение имеет поражение кишечника, которое клинически протекает под видом то острого желудочно-кишечного заболевания, то хронического энтерита. В одних случаях преобладают болевые явления, дающие картину язвенной болезни, в других развивается прогрессирующее истощение с анемией и отеками, приводящее к гибели больных.
Больные жалуются на ряд диспепсических явлений (поносы), иногда пощипывание языка и приступы внезапного голода, сопровождающиеся геофагией — желанием есть землю, глину, мел, уголь, золу. По мере развития малокровия присоединяются общая слабость, головокружение, шум в ушах, одышка и сердцебиение при движениях. Больные обычно бледны; лицо их одутловато. В тяжелых случаях развиваются общие отеки и водянка полостей (так называемая водная кахексия — cachexia aquensis). Среди лиц, проживающих в эндемических областях, пораженных анкилостомидозом с детского возраста, встречаются случаи нанизма — физической, а иногда и психической отсталости. Поведение больного характеризуется общей вялостью, апатией, безразличным отношением к окружающему.
Анкилостомная анемия протекает по типу железодефицитной анемии — с низким цветным показателем (0,5—0,4), микроцитозом, гипосидеремией и умеренным ретикулоцитозом. В тяжелых случаях содержание гемоглобина падает до 10—8 единиц. Количество эритроцитов снижается в меньшей степени и редко бывает ниже 1 000 000. Встречаются эритроциты с базофильной пунктацией и полихроматофилы. Картина белой крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и высокой эозинофилией (описана эозинофилия до 74%). При тяжелой анемии, присоединяющемся сепсисе или интеркуррентном заболевании эозинофилия исчезает, а лейкопения сменяется нейтрофильным лейкоцитозом. Под влиянием лечения (дегельминтизация, препараты железа) картина крови приходит в норму. Признаков повышенного гемолиза не отмечается.
Патогенез. Патогенез анкилостомной анемии связан с потерей крови. Как установлено, анкилостомы выделяют особый гирудиноподобный секрет, препятствующий свертыванию крови, что способствует постоянному кровотечению из поврежденных участков слизистой кишечника.
Степень анемии находится в прямой зависимости от интенсивности инвазии (об этом с известной степенью достоверности можно судить по количеству яиц в испражнениях). Анкилостомы могут поглощать довольно большое количество крови. По Le Dantec, присутствие 200 паразитов в кишечнике сопровождается ежедневной потерей 100 мл крови. По другим данным (Nishi), одна анкилостома, производя 160 сосательных движений в минуту, поглощает за сутки около 1 мл крови.
Встречающиеся практически здоровые носители анкилостом свидетельствуют о существовании известной невосприимчивости макроорганизма. Вообще состояние макроорганизма, в частности условия его питания, имеет важное значение.
Наличие сопутствующей алиментарной недостаточности (или авитаминоза), присоединение сепсиса резко ухудшают состояние больного.
Диагноз. Диагноз ставится на основании обнаружения типичных яиц анкилостом в фекалиях или дуоденальном соке; в последнем макроскопически можно обнаружить и живые половозрелые особи (наше наблюдение, 1929).
При отрицательном результате копрологического исследования (при малом количестве яиц в испражнениях) производят посев испражнений, лучше всего на животный уголь в условиях темноты, достаточного количества влаги и при температуре не выше 30°. Через 3—4 дня из яиц вылупляются характерные подвижные личинки, способные вызвать заражение. Необходимо помнить о первоначальном скрытом периоде инвазии, когда паразиты еще не откладывают яиц и присутствие их в организме выявляется лишь повышенной эозинофилией. В этих случаях предпочтительнее исследовать дуоденальный сок больного на присутствие яиц и самих паразитов.
Лечение. Специфическими гельминтоцидными средствами против анкилостомидоза являются четыреххлористый углерод, тетрахлорэтилен, хеноподиевое масло, тимол, гептилрезорцин[2]. Противопоказаниями к дегельминтизации являются: тяжелая сердечная декомпенсация, почечная недостаточность, беременность.
Противоглистное лечение при анкилостомидозе требует тщательного соблюдения правил дозировки, режима и диеты (исключение жирной пищи, абсолютное воздержание от алкогольных напитков). В случаях выраженной анемии (содержание гемоглобина ниже 50 единиц) дегельминтизацию проводят после предварительного антианемического лечения.
Поскольку анкилостомная анемия, связанная с длительными кровопотерями, является железодефицитной, основное патогенетическое лечение ее заключается в назначении препаратов железа. Прием железа продолжают и после дегельминтизации до восстановления нормальной картины крови. Ежедневный прирост гемоглобина под влиянием лечения железом составляет 1—2,5 единицы, а после дегельминтизации — до 3 единиц (А. Г. Алексеев, 1949).
Наилучшие результаты получаются от применения внутривенно вводимых препаратов железа (типа ферковена). На XI Международном конгрессе гематологов в Сиднее (1966) Patel и Tulloch сообщили о благоприятных результатах лечения больных анкилостомной анемией препаратом железодекстрана — имфероном. По наблюдениям авторов, однократное внутривенное вливание имферона в максимальной дозе излечивало от анемии и восполняло резервы железа в организме.
При тяжелых анемиях, сопровождающихся общим истощением, отеками, показаны переливания крови (по 250 мл через 4—5 дней).
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Группа железодефицитных анемий объединяет многочисленные, различной этиологии анемические синдромы, основным патогенетическим фактором которых является недостаток железа в организме (сидеропения, гипосидероз).
Гипосидероз в широком смысле этого слова означает не только анемию на почве нарушения гемоглобинообразования. Истощение тканевых резервов железа приводит к расстройству окислительно-восстановительных процессов в тканях, что выражается в виде трофических нарушений со стороны эпителиальных покровов кожи (сухость), ногтей (ненормальный рост, койлонихия), волос (выпадение) и слизистых оболочек — языка (атрофический глоссит), пищевода (дисфагия), носоглотки (зловонный насморк — атрофический ринит, озена), извращении вкуса (геофагия, pica chloratica) и обоняния.
Причинами развития гипосидероза могут быть как экзогенные факторы — алиментарная недостаточность железа, так и эндогенные причины (рис. 39а).
Примером экзогенной недостаточности железа могут служитьанемия недоношенных детей, наблюдаемая в первые 3—4 месяца жизни, иалиментарная железо-дефицитная анемия детей в возрасте 6—18 месяцев, редко позже, находящихся на однообразном молочном питании, особенно при искусственном вскармливании коровьим или козьим молоком. Предрасполагающим фактором в развитии железодефицитных анемий раннего детского возраста является врожденный дефицит железа у детей, родившихся от анемичных матерей с истощенными запасами железа.
В редких случаях экзогенная недостаточность железа может встречаться и у взрослых при общем недостаточном питании или при длительном соблюдении диеты (например, молочной) с ограниченным содержанием железа.
Значительно чаще встречаются случаи эндогенной недостаточности железа. Основной причиной эндогенного гипосидероза являются либо повышенные потери, либо повышенное потребление, либо недостаточное усвоение железа.
Повышенные потери железа наблюдаются главным образом при патологических кровопотерях, особенно повторных, длительных и значительных. Физиологические кровопотери — менструации — при нормальном балансе железа в организме не ведут к гипосидерозу. Однако при наличии дополнительных факторов (ахлоргидрии, поносов), нарушающих усвоение экзогенного (пищевого, лекарственного) железа, и нормальные месячные кровопотери могут служить причинным фактором, приводящим к истощению «железного фонда» организма и развитию железодефицитной анемии.
Повышенное потребление железа в физиологических условиях происходит в периоды роста, а у женщин — в периоды беременности, лактации. И в этих случаях, как правило, не отмечается явлений гипосидероза. Последние, однако, в порядке исключения могут развиться при наличии дополнительных факторов, например низкого исходного уровня резервного, resp. тканевого, железа, что в свою очередь может наблюдаться в связи с имевшими место кровопотерями, поносами и т. п. Факторами, предрасполагающими к развитию железодефицитной анемии, являются также либо чрезмерный рост, либо (у девочек) дизовариальные меноррагии, либо (у женщин) повторные роды, метроррагии и т. п. В этих случаях генез «железной недостаточности» связан как с ненормально повышенным расходованием железа, так и с патологически повышенной кровопотерей.
Рис.39а. Причинные факторы развития железодефицитной анемии.
Дефицит железа может развиться и на почве потерь железа при усиленной потливости (в условиях тропической жары, работы в горячих цехах), не компенсируемой достаточным подвозом экзогенного (алиментарного) железа.
К патологическим состояниям, нередко сопровождающимся развитием эндогенной недостаточности железа, следует отнести различные, главным образом хронические, инфекции (туберкулез), интоксикации (азотемия), гиповитаминозы (особенно С-гиповитаминоз), гипотиреозы, злокачественные новообразования, Механизм развития гипосидероза при этих состояниях имеет более сложный характер.
Гипосидероз при С-гиповитаминозе связан с выпадением стабилизирующего влияния витамина С на легко усвояемое двухвалентное железо; гипосидероз при гипотиреозе — с общим нарушением обмена веществ, гипосидероз при азотемических состояниях — с экскреторным гастроэнтеритом, канкрозный гипосидероз (при раке желудка) — с кровотечениями и нарушением желудочной фазы ионизации железа.
Еще более сложным представляется патогенез гипосидероза у хирургических больных, при раневом сепсисе. В этих случаях наряду с повышенным потреблением железа в тканях играет роль и фактор кровопотери.
К эндогенной недостаточности железа приводит и нарушение процесса ионизации железа (ахлоргидрия, дефицит витамина С) и нарушение кишечной абсорбции (энтерит, резекция кишечника).
В результате сочетанного влияния указанных факторов возникает состояние недостаточности железа в организме, определяемое по низкому уровню сывороточного железа (сидеропения) и гипохромии эритроцитов (низкий цветной показатель).
Характерной особенностью железодефицитных анемий является резкое снижение коэффициента насыщения трансферрина при нормальном содержании общего трансферрина и повышенном содержании свободного трансферрина (рис. 396). При этом отмечается известное закономерное соотношение между выраженностью клинических проявлений гипосидероза и степенью снижения коэффициента насыщения трансферрина.
Определяется также пониженное содержание билирубина плазмы.
Что касается размеров эритроцитов, то при «чистой» форме железодефицитной анемии преобладает микроцитоз. Наблюдаемая при некоторых патологических состояниях, в частности у больных хроническим энтеритом или с резецированным тонким кишечником, «биморфная» анемия гипохромного типа с макроцитозом эритроцитов указывает на сочетание гипосидероза с недостаточностью других факторов (витамина B12, фолиевой кислоты).
Все железодефицитные анемии гипохромны.
Не оспаривая того положения, что истинный хлороз девушек теперь представляет редкое заболевание, следует критически пересмотреть установившееся мнение о частоте хлороза в старые времена. Несомненно, что понятие «хлороз», так же как и понятие «пернициозная анемия», лет 60 назад рассматривали в более широком смысле; хлорозом называли, например, анкилостомную анемию («египетский хлороз», «хлороз шахтеров»). Отсутствие в старых историях болезни данных лабораторных исследований внушает законное сомнение в достоверности диагноза хлороза, который нередко ставился по одному внешнему виду больной. Между тем каждому клиницисту хорошо известен бледный, «хлоротичный» вид женщины, перенесшей острую кровопотерю. Особенно поразительно сходство с больными хлорозом имеют, по нашим наблюдениям, молодые девушки, страдающие малокровием на почве дизовариальных кровотечений.
Широкое применение лабораторных методов в наше время и улучшившаяся в связи с этим дифференциальная диагностика анемических состояний позволили по-новому осветить проблему хлороза.
В свете современных представлений понятие «хлороз» следует рассматривать не как самостоятельную нозологию, а как клинико-гематологический синдром, требующий в каждом конкретном случае раскрытия индивидуальной этиологии. Диагноз «хлороз» может быть сохранен (и то условно) лишь для случаев гипохромной анемии у девушек и женщин, полностью соответствующих классическим описаниям, где при самом тщательном исследовании не удается обнаружить конкретной причины малокровия.
Фактически хлороз в настоящее время не «исчез», он лишь растворился в массе железодефицитных анемий различной этиологии и патогенеза.
Рис.39б. Сывороточное железо, латентная и общая железосвязывающая способность плазмы при различных заболеваниях (по Ю. А. Ливандовскому).
1 — норма; 2 — железодефицитная анемия; 3 — гемолитическая анемия; 4 — анемия Бирмера; 5 — инфекция; б — гемохроматоз; 7 — гемосидероз; 8 — острый гепатит.
Ранний (ювенильный) хлороз
Ранний, ювенильный, хлороз встречается исключительно у девушек в возрасте 15—20 лет[3]. Известны случаи заболеваний среди членов одной и той же семьи. Женщины, страдавшие ранним хлорозом в молодости, к 30—40 годам вновь обнаруживают все признаки хлороза в несколько иной форме.
Клиника. Начало развития болезни трудно установить; обычно хлороз проявляется ко времени полового созревания. Первые симптомы: физическая усталость и психическая вялость, отвращение к труду, сердцебиение, шум в ушах, постоянная сонливость и т. п.
В дальнейшем развивается характерная «алебастровая» бледность покровов, часто с зеленоватым оттенком (отсюда название «хлороз»). Характерно отсутствие пигментации кожи от загара. Иногда больные производят впечатление цветущих девушек благодаря хорошей упитанности и румянцу на щеках; последнее объясняется тонкостью кожи и выраженными вазомоторными реакциями. Для больных хлорозом характерны извращения вкуса (геофагия, pica chlorotica) и обоняния; аппетит или понижен, или быстро утоляется при первом же приеме пищи; часто наблюдается тошнота, иногда рвота; как правило, у больных бывают запоры. Исследование желудочного сока нередко обнаруживает повышенную кислотность. Описаны сочетания раннего хлороза с язвой желудка или (чаще) двенадцатиперстной кишки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы органических изменений не отмечается. Выслушиваемый на верхушке или на основании сердца систолический шум имеет функциональный характер и исчезает вместе с устранением анемии. На яремных и бедренных венах выслушивается шум волчка, что объясняется гидремией и повышенной скоростью кровотока.
Менструальный цикл нарушен: наблюдается олигоменорея или аменорея. Гипофункция половых желез сочетается с анатомической гипоплазией яичников и матки при нормальном развитии молочных желез. Вторично возникающая гипофункция щитовидной железы обусловливает психическую вялость и наклонность к отекам. Сравнительно редко при раннем хлорозе (чаще при позднем хлорозе) встречаются трофические изменения со стороны ногтей и волос.
Картина крови. Наиболее характерной особенностью крови при хлорозе является гипохромия — резкое понижение содержания гемоглобина в каждом эритроците при нормальном или незначительно пониженном их количестве. В тяжелых случаях гемоглобин снижается до 30—20 единиц, падение же числа эритроцитов ниже 3 000 000 — 2 000 000 является редкостью. Таким образом, цветной показатель при хлорозе резко понижен — до 0,5—0,4 и даже ниже. В мазке эритроциты бледные; встречается много эритроцитов в виде колец (аннулоциты), пессариев и т. п. При резкой анемии отмечаются выраженный пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов, причем преобладают микроциты с диаметром 5—6 мкм. и объемом 55—60 мкм 3 . Количество лейкоцитов нормально или слегка повышено за счет увеличения нейтрофилов, иногда со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов; характерна лимфопения. Количество кровяных пластинок иногда повышено.
Тщательный анализ крови открывает характерную для хлороза гипохромию эритроцитов, притом и в латентных случаях, протекающих без клинических симптомов, с нормальным (или даже повышенным) количеством эритроцитов (полиглобулическая форма хлороза).
Сыворотка крови при хлорозе бледная, что указывает на пониженное содержание билирубина, количество железа в крови уменьшено, понижен также уровень белков плазмы и минеральных солей. Резистентность эритроцитов не нарушена. В пунктате костного мозга наблюдается активная эритронормобластическая реакция.
Нормальная секреторная функция желудка отличает истинный хлороз от сходных «хлоранемических» состояний, протекающих с желудочной ахилией. Развитие хлороза, таким образом, не может быть связано с нарушенной ассимиляцией железа в желудочно-кишечном тракте.
Диагноз. Диагноз ювенильного хлороза может быть поставлен лишь в том случае, когда: 1) налицо симптоматика гипосидероза (трофические нарушения, pica chlorotica и пр.), 2) исключается всякая видимая причина анемизации.
Дифференциальный диагноз следует проводить с симптоматическими железодефицитными анемиями. Последние могут быть вызваны следующими причинами: 1) кровопотерями — видимыми и оккультными; особое внимание следует обращать на меноррагии; наличие последних позволяет отвергнуть хлороз; 2) ахлоргидрией (последняя чаще встречается при позднем хлорозе); 3) наличием хронической инфекции. Практическое значение может иметь туберкулезная интоксикация, исходящая из клинически не распознанного очага. Туберкулезная хлоранемия, как и другие симптоматические хлоранемии, отличается от истинного хлороза не столь низким цветным показателем, больные обнаруживают признаки пониженного питания (что не свойственно классическому хлорозу). Указанные признаки имеют относительное значение.
Окончательный диагноз туберкулезной хлоранемии ставится (или отвергается) в зависимости от положительных (или отрицательных) результатов соответствующих исследований — рентгенологического, бактериоскопического и туберкулиновых проб.
Патогенез и этиология. Ввиду развития учения о «железной недостаточности» патогенез хлороза связывают с нарушением процессов ассимиляции и утилизации железа в организме. В отличие от классических описаний хлороза как «генуинной» болезни, возникающей у девушек в пубертатном периоде вне связи с какой-либо конкретной этиологией, в свете современного учения о «железной недостаточности» организма хлороз нужно рассматривать как синдром, возникающий в результате сочетанного влияния эндогенных факторов — повышенной потребности и повышенного расходования железа в период роста и полового созревания девушки, и экзогенных анемизирующих факторов. В этих условиях и нормальные физиологические кровопотери— менструации и влияние эстрогенных гормонов могут оказаться анемизирующими факторами. Безусловное значение следует придавать врожденной недостаточности железа, развивающейся в тех случаях, когда организм матери, страдающий хлорозом (хлор-анемией), не в состоянии обеспечить растущий плод достаточным запасом железа. Большое влияние на развитие хлороза (хлор-анемии) оказывают и неблагоприятные факторы внешней среды: условия питания — неполноценный рацион железа, особенно в период кормления молоком в раннем детстве, а также хронические инфекции (туберкулез).
Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы
источник