Меню
Меню

Анемии методическое пособие для врачей

Текст книги «Анемия. Руководство для практических врачей»

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Автор книги: Аркадий Верткин

Жанр: Руководства, Справочники

Текущая страница: 3 (всего у книги 5 страниц) [доступный отрывок для чтения: 1 страниц]

Принципы лечения железодефицитной анемии

К основным принципам лечения ЖДА относятся:

1. Диетой восстановить запасы железа в организме нельзя. Всасывание железа из пищи ограничено. Максимальное количество железа, которое может всосаться из продуктов питания, – 2,5 мг в сутки. Из препаратов железа его всасывается в десятки раз больше.

2. Для лечения ЖДА должны использоваться преимущественно препараты железа для приема внутрь.

3. Показаниями для парентерального приема препаратов железа являются:

✓ непереносимость оральных препаратов железа,

✓ нарушение всасывания, необходимость быстрого насыщения организма железом (предполагаемое оперативное вмешательство).

Несмотря на то, что парентеральное введение препаратов железа быстрее повышает уровень гемоглобина, прибегать к ним следует в отсутствие угрозы жизни только при нарушении всасывания. Препараты железа для парентерального введения часто вызывают тяжелые аллергические реакции. При внутримышечном введении возможно формирование инфильтратов и абсцессов. При ошибочном назначении препаратов железа парентерально легче происходит образование гемосидероза органов, нежели при приеме препаратов внутрь.

4. Трансфузия эритроцитов проводится только по жизненным показаниям:

✓ тяжелая анемия с резко выраженными явлениями гипоксии,

✓ анемическая прекома и кома,

✓ кислородное голодание тканей при продолжающемся кровотечении,

✓ тяжелая анемия у пациента, нуждающегося в экстренной операции,

✓ острая анемия, вызванная острой кровопотерей (травма, операция, роды, шок) 30 % от ОЦК.

5. Контроль эффективности лечения оценивается по наличию ретикулоцитарного криза, нормализации уровня гемоглобина и показателей обмена железа.

Подведем итог всех предыдущих наших рассуждений.

Пациент с анемией на амбулаторном приеме у терапевта

Анемия – состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин (ВОЗ).

Анемия – независимый фактор риска инфаркта миокарда у мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений – как у мужчин, так и у женщин.

Наиболее частые причины: сосудистые и онкологические заболевания, циррозы печени, в том числе осложненные кровотечениями, нарушения всасывания, хронические и гематологические заболевания, вегетарианский и активный образ жизни.

Основные клинические проявления: усталость, головокружения, тахикардия, обморок, снижение АД, бледность кожи и слизистых, ломкость и слоистость ногтей, извращение вкуса, изменение цвета стула, похудание.

Классификация анемии: по объему эритроцитов (MCV) – микроцитарная (MCV 100); по степени тяжести – легкая (Hb 130/120—90); средней тяжести (HB 90–70 г/л); тяжелая (Hb менее 70).

Экспресс-диагностика – портативный анализатор для определения уровня гемоглобина «HemoCue Hb 201+».

При выявлении анемии необходимо: использовать диагностический алгоритм, при выявленной железодефицитной анемии понимать, что диетой ее вылечить нельзя, необходимо назначить пероральные препараты 3-валентного железа.

Очередным парадоксом поликлиники-2013 является тот факт, что, несмотря на известные принципы, лечение препаратами железа при ЖДА получали только лишь 16 % пациентов (для сравнения – 28–67 % в различных отделениях многопрофильного стационара) (рис. 18).

Рисунок 18. Лечение анемии на амбулаторном этапе и в различных отделениях многопрофильного стационара

«Пациентов много, а лекарств мало». Преимущества и ограничения новых и старых препаратов железа при ЖДА получали только лишь 16 % пациентов (для сравнения – 28–67 % в различных отделениях многопрофильного стационара) (рис. 18).

Современные препараты железа

При этом на амбулаторном этапе в большинстве случаев использовались препараты двухвалентного железа, а в стационаре – инъекционные формы препаратов железа, не показанные в конкретных ситуациях (рис. 19).

Рисунок 19. Используемые препараты железа на амбулаторном этапе и в стационаре у больных ЖДА

На рис. 20–22 приводятся варианты обмена железа, что принципиально для понимания различий 2– и 3-валентных их форм.

Рисунок 20. Физиологический обмен желе

Во-первых, препараты трехвалентного железа не обладают локальным раздражающим эффектом на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и, соответственно, не вызывают ее эрозивно-язвенного поражения, что, согласно проведенным нами исследованиям, является весьма актуальной проблемой для кардиологических пожилых больных.

Рисунок 21. Патофизиология обмена железа

Во-вторых, трехвалентное железо не обладает оксидантным эффектом, в то время как окисление двухвалентного железа в трехвалентное с целью переноса белком трансферрином сопровождается перекисным окислением липидов. Отсутствие ПОЛ предотвращает окисление атерогенных фракций липопротеидов и образование свободных радикалов, что также немаловажно для «сосудистых» пациентов.

Читайте также:  Препараты железа при анемии названия

Рисунок 22. Действие 2– и 3-валентных препаратов железа

В-третьих, активное всасывание трехвалентного железа является контролируемым процессом, благодаря чему невозможно развитие передозировки и отравления препаратом железа. Тогда как низкая молекулярная масса двухвалентного железа обусловливает быстрое и неконтролируемое поступление железа, что приводит к выделению нерастворимых осадков невсосавшегося железа, что проявляется как потемнение и пожелтение эмали зубов и появлением металлического привкуса во рту. Эти симптомы зачастую являются причиной отказа пациентов с ЖДА от терапии препаратами железа.

Рисунок 23. Современные представления об идеальном препарате железа

В-четвертых, в обмене железа и его регуляции принимает участие трехвалентное железо. При нормальном содержании в организме железа значительная часть его проходит через слизистую оболочку тонкой кишки в ток крови, определенная часть задерживается в слизистой. При недостатке железа в слизистой задерживается значительно меньшая его часть, основная часть оказывается в плазме.

При избытке железа в организме основная часть железа, проникшего в слизистую оболочку, в ней и задерживается. В дальнейшем эпителиальная клетка, наполненная железом, продвигается от основания к концу ворсинки, затем слущивается и теряется с калом вместе с невсосавшимся железом. Этот физиологический механизм всасывания включается в тех случаях, когда в просвете кишки имеется обычная содержащаяся в нормальной пище концентрация железа.

Хорошо известно, что трехвалентное железо лучше всасывается в кислой среде, что обеспечивает соляная кислота, вырабатываемая в желудке. Если же у пожилого пациента имеет место ахилия или атрофический гастрит, то Fe 3+ перестает усваиваться, а концентрация Fe 2+ в кишке в десятки и сотни раз превышает физиологические концентрации, что приводит к всасыванию ионного двухвалентного железа и его избытку в организме. Этот нюанс обязательно следует учитывать при лечении коморбидных больных старшей возрастной группы солями двухвалентного железа.

При этом доказано, что прием больших доз препаратов Fe 3+ при железодефиците не может привести к избытку железа, т. к. его излишки элементарно не усваиваются организмом. Любому врачу следует аксиоматично помнить постулат: «трехвалентное железо умеренно всасывается в физиологических концентрациях и абсолютно не всасывается в избыточных» (рис. 23).

При патологии двухвалентное железо из-за нарушения всасывания не может попасть в энтероцит и соответственно в кровоток, тогда как трехвалентное железо путем активного транспорта, независимо от нарушения процессов всасывания, обязательно попадает в кровоток, что приводит к устранению анемии.

И, наконец, в‑пятых, железо, содержащее три валентные связи, практически не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, которые в больших количествах принимает сосудистый больной с инфарктом или инсультом в анамнезе, а данная полипрагмазия оправдана их тяжелым коморбидным статусом.

Одним из препаратов трехвалентного железа является железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс, имеющий торговое название мальтофер. Доказано, что внутривенное применение комплекса трехвалентного железа с последовательным переходом на таблетированный препарат соли Fe 3+ мальтофер у больных с постгеморрагической анемией повышает уровень гемоглобина на 13,7 г/л за 6 дней и на 42 г/л за 30 дней.

Препарат обладает рядом свойств, дающих ему преимущества перед другими таблетированными препаратами железа. Это, прежде всего, его структурная схожесть с основным переносчиком железа – ферритином, которая обеспечивает прочную связь железа и переносчика в ходе обмена железа, а также гипоаллергенность в связи с содержанием декстрина.

В доказательной базе препарата одним из основополагающих является исследование его безопасности, в котором показано отсутствие диспепсических расстройств на фоне его приема. Кроме того, отсутствие клиники передозировки комплексными препаратами железа, которая включает в себя такие симптомы, как боли в эпигастрии, тошнота, кровавая рвота, диарея, бледность кожных покровов, цианоз, судороги, кома, анурия, некрозы почек и печени.

В исследовании также был продемонстрирован закономерно низкий процент отказа пациентов от проводимой медикаментозной коррекции дефицита железа. Помимо мальтофера, железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс содержится в препарате феррум-лек. Однако, мальтофер является оригинальным препаратом, с которым проводились исследования по эффективности и безопасности. Феррум-лек, являясь дженериком, такой доказательной базы не имеет.

Более высокая стоимость сиропа мальтофера, содержащего 150 мл, рассчитанного на 4 недели лечения, также оказывается экономически более выгодной в сравнении с сиропом феррум-лека, имеющего объем 100 мл и рассчитанного лишь на 2 недели приема препарата. Таблетки феррум-лека содержат аспартат, который распадается на компоненты, обладающие канцерогенным и токсическим действием на организм и способствующие повышению массы тела.

Еще одним представителем современных препаратов является ферлатум – это трехвалентное железо, соединенное с белковым носителем, что наиболее приближено к физиологическому обмену железа, который происходит в организме. Белковый носитель препятствует непосредственному контакту со слизистой оболочкой желудка, что нивелирует раздражающее действие металла на слизистую желудка. Препарат хорошо всасывается у пациентов, перенесших гастрэктомию, и при воспалительных заболеваниях кишечника.

Читайте также:  Народные средства при лечении железодефицитной анемии

Мы наблюдали 82 пациентов с ЖДА, у которых был использован ферлатум. Среди них женщин было 56 (68,3 %) в возрасте 65,4±5,8 лет, остальные 26 (31,7 %) – мужчины в возрасте 68,2±3,7 лет. Из них 43 (52,4 %) имели хроническую постгеморрагическую анемию, 26 (31,7 %) были с оперированным раком различной локализации, 10 (12,2 %) – с ХСН, 3 (3,7 %) – с нарушением всасывания.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 10 дней. Проводился клинико-лабораторный контроль лечения. У 75 % пациентов к 10 суткам уменьшились такие симптомы, как слабость, утомляемость, нивелирование неврологических симптомов (головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами) было отмечено у 31,7 %. ЧСС уменьшилась с 93±8 до 78±4 в минуту.

На 3—5-е сутки ретикулоцитарный криз был отмечен у всех пациентов, в течение 10 дней средний прирост гемоглобина составил 8,2±2,3 г/л. При этом ни у одного пациента не было побочных эффектов, из-за которых пациенты бы отказались от приема препарата. Таким образом, прием Ферлатума является эффективным и безопасным. Препарат Ферлатум может быть рекомендован пациентам с коморбидными заболеваниями и железодефицитной анемией.

Одним из важных принципов лечения ЖДА является контроль за лечением. Лишь у половины пациентов на амбулаторном этапе и в 3/4 случаев в стационаре этот контроль осуществлялся.

Необходимость определения типа анемии демонстрирует следующий клинический пример. Пациентка Л., 68 лет, наблюдалась в одной из поликлиник САО с диагнозом: хроническая ишемия головного мозга. ИБС: постоянная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь 3-й стадии. НК 1-й степени. При очередном обращении выполнен общий анализ крови (рис. 24).

По данному анализу становится понятным, что у пациентки микроцитарная анемия, а это требует определения сывороточного железа. Уровень железа оказался 4,43 мкмоль/л, что является проявлением ЖДА. При этом участковый терапевт делает следующие назначения (рис. 25).

Как мы видим, первым назначением является витамин В12, который не показан при ЖДА.

Рисунок 24. Общий анализ крови пациентки Л., 68 лет

Рисунок 25. Рекомендации участкового терапевта пациентке Л., 68 лет

Анемия хронических заболеваний

Анемия хронических заболеваний – вторая по распространенности после ЖДА, впервые была описана в середине прошлого века. Как и ЖДА, анемия хронических заболеваний не является самостоятельной нозологической единицей, а проявлением основного заболевания. Развивается АХЗ вследствие длительно протекающих воспалительных, онкологических, системных, аутоиммунных заболеваний (рис. 26).

Рисунок 26. Причины анемии хронических заболеваний

Наиболее распространенными причинами АХЗ являются: хронические заболевания почек – 47,7 % – 80 %, хроническая сердечная недостаточность – 50 %, диффузные заболевания печени– около 50 %, аутоиммунные заболевания– 23 %, эндокринные заболевания (гипотиреоз – 30–60 %, гиперпаратиреоз – 53 %, сахарный диабет – 19–37,5 %), онкологические заболевания – 39–69 %. [АХЗ].

В основе патогенеза анемии хронических заболеваний лежит комбинация различных факторов: несколько сниженный срок жизни эритроцитов, появление секвестрации железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы, которое не может быть эффективно утилизировано организмом, и низкий уровень эндогенного эритропоэтина.

Считается, что все эти изменения происходят под воздействием цитокинов: ИЛ-1, ФНО, интерферонов. Возможно, поэтому при анемии хронических заболеваний повышается СРБ, что является одним из ее диагностических критериев.

В последнее время широко обсуждается роль белка гепсидина как важного фактора в развитии АХЗ. В названии этого пептида заложено 2 слова (hepaticus – печень, caedere – убивать). Гепсидин обладает антимикробной и антигрибковой активностью. Под воздействием провоспалительных цитокинов происходит увеличение синтеза гепсидина в печени. Гепсидин, в свою очередь, препятствует соединению железа, адсорбированного энтероцитами, к рецепторам ферропортина – трансмембранного белка, транспортирующего железо. Повышенное выделение гепсидина уменьшает всасывание железа, его высвобождение из макрофагов.

Анемия хронических заболеваний может быть микро– и нормоцитарной. Диагностические критерии этой анемии таковы: нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа, нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки, повышение содержания ферритина в сыворотке, клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого), отсутствие эффекта от препаратов железа. Для АХЗ также характерны снижение уровня растворимых трансферриновых рецепторов.

Дифференциальная диагностика АХЗ и ЖДА имеет важное практическое значение, так как определяет адекватную терапевтическую тактику. Вместе с тем сходные клинические и лабораторные признаки осложняют их распознавание. Так, снижение концентрации сывороточного ферритина не является достоверным признаком ЖДА, поскольку уровень ферритина может повышаться в острой фазе воспаления.

Читайте также:  Продукты при анемии 1 степени

Для более тонкой дифференциальной диагностики служит определение протопорфирина и концентрации растворимых трансферриновых рецепторов, уровень которых при ЖДА повышается.

Лечение анемии хронических заболеваний заключается в выявлении и лечении основного заболевания. Необходимо отметить, что препараты железа не эффективны для лечения этой анемии. Основным препаратом является эритропоэтин, его основная задача – заменить эндогенный эритропоэтин, который вырабатывается у пациентов с анемией хронических заболеваний в недостаточном количестве. Эритропоэтины не только положительно влияют на течение основного заболевания, но и воздействуют на цитокины.

По рекомендациям некоторых авторов, при подтвержденном дефиците железа целесообразно назначение препаратов железа, преимущественно парентерально. Нарушение метаболизма железа, связанное с повышением выработки гепсидина, ограничивает абсорбцию пероральных препаратов железа. Но, тем не менее, единого мнения о необходимости назначения железа пациентам с АХЗ нет. Известно, что при злокачественной опухоли железо может стать субстратом для ее прогрессивного роста.

При длительно протекающих бактериальных воспалительных заболеваниях терапия препаратами железа также не целесообразна. Помимо этого, при нормальном или высоком уровнях ферритина применение препаратов железа не рекомендуется.

В лечении АХЗ широко применяются эритропоэтины (стимуляторы эритропоэза). Эндогенный эритропоэтин синтезируется почками (90 %) и купферовскими клетками печени (10 %). Уровень синтеза эритропоэтина зависит от степени насыщения крови кислородом. Рекомбинантный эритропоэтин человека, применяемый для лечения, получен методом генной инженерии.

Эритропоэтин стимулирует пролиферацию и дифференцировку эритроидных клеток в зрелые эритроциты, действует на поздние предшественники эритроцитов. Эритропоэтин восстанавливает физиологический эритропоэз. Увеличивает число эритроцитов, ретикулоцитов, активирует синтез гема, увеличивает гематокрит и содержание гемоглобина в крови, скорость включения железа в клетки.

Преимуществами применения эритропоэтинов являются: отсутствие переливания крови и связанных с ними осложнений: вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), трансфузионных реакций; не подавляется эндогенная выработка эритропоэтина; нормализуется артериальное давление у больных с симптомами гипотонии; улучшается гемостаз (сокращается время кровотечения, нормализуется свертываемость крови).

Показаниями для применения эритропоэтинов является снижение эритропоэза при: ХПН, состояниях после трансплантации почек; миелобластозах; химио– и лучевой терапии; ВИЧ-инфекции; ревматоидном артрите и немиелоидных опухолях; подготовке к обширным хирургическим вмешательствам с целью уменьшения объемов переливаемой крови; миеломной болезни и неходжкинскими лимфомами низкой степени.

Дозы эритропоэтинов подбираются индивидуально, при неэффективности дозу следует увеличивать не чаще чем 1 раз в 14–30 дней. Максимальная доза не должна превышать 900 МЕ/кг/неделю (300 МЕ/кг три раза в неделю). После достижения оптимального уровня гемоглобина и гематокрита следует уменьшить дозу примерно на 50 % и далее индивидуально подобрать поддерживающие дозы. Целью терапии является достижение уровня гематокрита 30–35 % и гемоглобина 110–125 г/л. Эти показатели необходимо контролировать еженедельно.

Нормоцитарная анемия

Для нормоцитарной анемии также существует определенный алгоритм (рис. 27).

Рисунок 27. Диагностический алгоритм при нормоцитарной анемии

При нормоцитарной анемии в первую очередь необходимо определить уровень ретикулоцитов, при повышении которого можно заподозрить либо гемолитическую, либо постгеморрагическую анемии. В случае снижения или при нормальном содержании ретикулоцитов необходимо определить сывороточное железо. Если сывороточное железо снижено, вероятней всего имеет место АХЗ или ЖДА.

В случае нормального содержания сывороточного железа можно расценивать анемию как проявление хронического заболевания. При повышении сывороточного железа необходима консультация гематолога для выявления редких анемий.

Приведем клинический пример. Пациент Г, 67 лет, поступил в клинику в связи со случайно выявленной анемией. Из анамнеза известно, что длительно страдает артериальной гипертензией, сахарным диабетом II типа. В 2012 году перенес инфаркт миокарда. В течение 2 лет беспокоят одышка, отеки ног.

В общем анализе крови зафиксировано снижение гемоглобина до 100 г/л, MCV-83,4 fl. Согласно алгоритму ведения пациентов с нормоцитарной анемией, определен уровень ретикулоцитов, равный 1,4 %. Далее обнаружено небольшое снижение уровня сывороточного железа до 5,9 мкмоль/л, повышение с-РБ до 15,92 мг/л, нормальный уровень трансферрина – 2,21 г/л и повышение ферритина до 377 мкг/л.

Таким образом, по алгоритму ведения пациентов с нормоцитарной анемией, с учетом показателей обмена железа и данных анамнеза, выявлена АХЗ. Назначена терапия основного заболевания и эритропо– этин.

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector