Меню
Меню

Анализ на анемию для детей

Анемия у детей

Анемия у детей — гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови. При различных формах анемии у детей отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и слизистых, головокружение, сердцебиение. Анемия у детей диагностируется по клиническим и лабораторным данным (общий анализ крови, определение билирубина, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, исследование пунктата костного мозга и т. д.). Общие принципы лечения анемии у детей включают организацию рационального питания, своевременное введение прикормов, витаминотерапию, прием препаратов железа, ФТЛ (гимнастика, массаж, УФО), по показаниям — проведение гемотрансфузий.

Общие сведения

Анемия у детей (малокровие) – патологическое состояние, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови ребенка. Анемия у детей – чрезвычайно распространенное заболевание в педиатрии. Около 40% случаев анемии диагностируется у детей в возрасте до 3-х лет; 30% — в пубертатном периоде; остальные – в различные возрастные периоды развития ребенка.

Частое возникновение анемии у детей обусловлено их интенсивным ростом, активностью процесса эритропоэза, прогрессивным увеличением числа форменных элементов и ОЦК. Вместе с тем, аппарат кроветворения у детей функционально незрел и весьма уязвим перед лицом различных воздействий. Нормальное протекание кроветворения у детей требует большого количества железа, белка, витаминов и микроэлементов, поэтому любые погрешности вскармливания, инфекции, токсические воздействия на костный мозг способны вызвать развитие анемии у ребенка. Особенно чувствительными в этом плане оказываются дети второго полугодия жизни, у которых истощены неонатальные резервы железа. Длительно существующая анемия у детей сопровождается развитием гипоксии, глубокими тканевыми и органными изменениями. Дети с анемией отстают в физическом и умственном развитии от здоровых сверстников, чаще страдают интеркуррентными заболеваниями, склонны к развитию хронических патологических процессов и различного рода осложнений.

Причины анемии у детей

Факторы, способствующие развитию анемии у детей, делятся на антенатальные, интранатальные и постнатальные.

Антенатальные факторы действуют в течение внутриутробного развития. Для нормального протекания процессов кроветворения у ребенка за период беременности его организм должен получить от матери и накопить достаточное количество железа (около 300 мг). Наиболее интенсивная передача железа от беременной и его депонирование у плода происходит на 28—32 неделях гестации. Нарушение нормального течения беременности в этот период (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, угроза самопроизвольного прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, инфекционные заболевания матери, обострение хронических процессов) приводит к нарушению обмена железом и его недостаточному накоплению в организме ребенка.

Анемия у детей возникает в том случае, если женщина также страдала анемией при беременности. Преждевременные роды приводят к тому, что анемия выявляется у всех недоношенных детей с рождения или приблизительно с 3-го месяца жизни. Развитию анемии у новорожденных детей способствует многоплодная беременность.

Интранатальные факторы анемии у детей связаны, главным образом, с кровопотерей во время родов. Кровопотеря возможна в случае преждевременной отслойки плаценты в период родов, ранней или поздней перевязки пуповины, истечения крови из пуповинного остатка при его ненадлежащей обработке, применения травмирующих акушерских пособий.

Постнатальные факторы анемии у детей включаются после рождения и могут быть эндогенными или экзогенными. Причинами эндогенной анемии у детей могут служить повреждение эритроцитов вследствие гемолитической болезни новорожденных, аномалии синтеза гемоглобина, первичная конституциональная недостаточность костного мозга.

Экзогенные анемии у детей наиболее часто обусловлены алиментарными причинами. В данном случае анемия развивается преимущественно у детей первого года жизни, находящихся на однообразном молочном вскармливании. Анемия у детей раннего возраста может возникать при недостаточном содержании железа в грудном молоке; раннем и необоснованном переводе ребенка на искусственное или смешанное вскармливание; использовании неадаптированных смесей, коровьего или козьего молока для кормления; позднем введении в рацион ребенка прикормов. В более высоком поступлении железа в организм нуждаются недоношенные дети и дети, рожденные с повышенной массой тела. Поэтому несоответствие между поступлением и расходом железа также может послужить причиной анемии у детей первого года жизни.

Анемии у детей могут возникать вследствие регулярных кровопотерь: при частных носовых кровотечениях, болезнях крови (гемофилии, болезни Виллебранда), меноррагии, желудочно-кишечных кровотечениях, после оперативных вмешательств. У детей с пищевыми аллергиями, экссудативным диатезом, нейродермитом отмечается повышенная потеря железа через эпителий кожных покровов, поэтому такие дети составляют группу риска по развитию железодефицитной анемии.

Кроме потери железа, к развитию анемии у детей может приводить нарушение его всасывания и обмена. Такие расстройства обычно встречаются при синдроме мальабсорбции (гипотрофии, рахите, лактазной недостаточности, целиакии, кишечной форме муковисцидоза и др.) Анемия у детей может являться следствием любого инфекционного или хронического соматического заболевания (туберкулеза, бактериального эндокардита, бронхоэктатической болезни, пиелонефрита и др.), лейкозов, микозов, глистной инвазии, коллагенозов (СКВ, ревматоидного артрита и др.).

В развитии анемии у детей определенное значение имеет дефицит витаминов группы B, микроэлементов (магния, меди, кобальта), неблагоприятные гигиенические условия, истощение запасов эндогенного железа, наступающее у грудного ребенка к 5-6 мес.

Классификация анемии у детей

В соответствии с этиопатогенезом выделяют следующие группы анемий:

I. Постгеморрагические анемии у детей, обусловленные с острой или хронической кровопотерей.

II. Анемии у детей, обусловленные нарушением гемопоэза:

  • железодифицитные (гипохромные)
  • наследственные и приобретенные железонасыщенные (сидероахрестические — связаны с дефектами синтеза порфиринов)
  • мегалобластные (В12–дефицитные и фолиеводефицитные)
  • наследственные и приобретенные дизэритропоэтические
  • наследственные и приобретенные гипопластические и апластические (связаны с угнетением кроветворения)

III. Наследственные и приобретенные гемолитические анемии у детей, обусловленные повышенным разрушением эритроцитов и преобладанием процесса кроворазрушения над процессом кровообразования (мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии, аутоиммунные анемии, гемолитическая болезнь новорожденных и др.).

Читайте также:  Признаки анемии при дефиците железа

Симптомы анемии у детей

Норма гемоглобина крови у детей до 6 лет составляет 125–135 г/л; об анемии у ребенка говорят в том случае, если этот показатель опускается ниже 110 г/л (у детей до 5 лет) и ниже 120 г/л (у детей старше 5 лет).

Видимые изменения при анемии у детей наблюдаются со стороны кожи и ее придатков: кожные покровы становятся бледными, сухими, шелушащимися; ногти деформируются и становятся ломкими; волосы теряют здоровый блеск. Характерным признаком анемии у детей является симптом Филатова – бледность мочек ушей при осмотре в проходящем свете. При тяжелых формах анемии у детей появляются трещины на ладонях и подошвах, в уголках рта; развивается афтозный стоматит, глоссит. Дети с анемией ослаблены, астеничны, часто болеют ОРВИ, бронхитами и пневмониями, острыми кишечными инфекциями.

Со стороны нервной системы, испытывающей гипоксию, отмечается вялость, плаксивость, быстрая истощаемость, головокружения, поверхностный сон, энурез. Выявляется снижение мышечного тонуса, ребенок плохо переносит физические нагрузки, быстро утомляется. У детей первого года жизни отмечается гипотрофия, происходит регресс психомоторного развития.

При анемии у детей выявляются нарушения функции сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипотонии, ортостатических коллапсов, обмороков, тахикардии, систолического шума.

Со стороны пищеварительной системы у детей с анемией наблюдаются частые срыгивания и рвота после кормления, метеоризм, диарея или запоры, пониженный аппетит, возможно увеличение селезенки и печени.

Диагностика анемии у детей

Основу диагностики анемии у детей составляют лабораторные исследования. В общем анализе крови при анемии у детей выявляется снижение гемоглобина (Hb менее 120-110 г/л), снижение Er (12/л), снижение ЦП пункции и исследования костного мозга.

В процессе диагностики определяется форма и степень тяжести анемии у детей. Последняя оценивается по содержанию эритроцитов и гемоглобина:

  • анемия легкой степени – Hb 110-90 г/л, Er — до 3,5х1012/л;
  • анемия средней степени — Hb 90-70 г/л, Er — до 2,5х1012/л;
  • анемия тяжелой степени — Hb менее 70г/л, Er — менее 2,5х1012/л.

По показаниям дети с анемией могут нуждаться в консультациях узких специалистов (детского гастроэнтеролога, детского ревматолога, детского нефролога, детского гинеколога и др.), обследовании ЖКТ (ЭГДС, УЗИ брюшной полости) и почек (УЗИ почек).

Лечение анемии у детей

При анемии у детей требуется организация правильного режима дня и сбалансированного питания ребенка, проведение лекарственной терапии и общеукрепляющих мероприятий. Детям рекомендуется достаточное пребывание на свежем воздухе, дополнительный сон; назначается гимнастика и массаж, УФО.

Детям с анемией, находящимся на грудном вскармливании, следует своевременно вводить прикормы (соки, яичный желток, овощи, мясное пюре). Одновременно необходимо скорректировать рацион кормящей женщины, добавить прием поливитаминов и препаратов железа. Детям, получающим искусственное вскармливание, назначаются адаптированные молочные смеси, обогащенные железом. Диета детей старшего возраста должна содержать печень, говядину, бобовые, зелень, морепродукты, фруктовые и овощные соки.

Медикаментозная терапия анемии у детей включает назначение препаратов железа и поливитаминных препаратов до полной нормализации клинико-лабораторных показателей (в среднем 6-10 недель). В тяжелых случаях может потребоваться проведение гемотрансфузии.

Прогноз и профилактика

Прогноз железодефицитных анемий у детей обычно благоприятный. При своевременной диагностике, правильной организации питания, лечении анемии и сопутствующих заболеваний наступает полное выздоровление. Тяжелая анемия у детей может явиться основанием для переноса сроков вакцинации.

Антенатальный этап профилактики анемии у детей включает полноценное питание беременной, достаточное пребывание на свежем воздухе, прием минерально-витаминных комплексов, содержащих железо. Постнатальное предупреждение анемии у детей сводится к естественному вскармливанию, введению прикормов в рекомендуемые сроки, профилактике заболеваний раннего возраста, организации хорошего ухода и оптимального режима для ребенка, проведению превентивных лечебно-профилактических курсов в группах риска.

источник

Железодефицитная анемия: исследования при подозрении на ЖДА

Поделиться

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

По данным ВОЗ железодефицитная анемия (ЖДА) встречается у 10 — 17% взрослого населения планеты. При этом у беременных женщин эта цифра может достигать 50%. Даже в такой индустриально развитой стране как США 6% населения имеет ЖДА.

Критерии анемии (по данным ВОЗ)

Половозрастные группы Гемоглобин, (г/л),
значения гемоглобина для принятия решения
Мужчины 135
Женщины 115
Беременные 110
Дети (от 6 мес. до 6 лет) 110
Дети (от 6 до 18 лет) 120


Суточные потребности железа

Половозрастные группы Железо: мг в день
Новорождённые 0,5 1,5
Дети
(до пубертатного периода)
0,4 1,0
Дети (пубертатный период) 1,0 2,0
Взрослые 0,5 1,0
Женщины
(во время менструации)
0,7 2,0
Беременные женщины 2,0 5,0


Факторы, влияющие на всасывание железа в кишечнике

Снижают всасывание Повышают всасывание
Употребление продуктов питания
с низким содержанием железа
Диета богатая мясом в сочетании
с овощами и фруктами
Сниженная кислотность желудка Употребление веществ, восстанавливающих
ионы железа или формирующих
с ними комплексы
(например, аскорбиновая кислота,
лимонная кислота, аминокислоты)
Чрезмерное употребление кофе и чая
Применение некоторых лекарств
(например, Cholesyramine)


Симптомы ЖДА (железодефицитной анемии)

a) снижение физической и умственной активности, слабость, трудность концентрации внимания;
b) бледность кожи и слизистых;
c) головная боль;
d) потеря аппетита;
e) диарея или запор; Признаки недостаточной функции клеток:

Читайте также:  Что такое анемия крови средней тяжести

a) сухая и трескающаяся кожа;
b) ломкость волос и ногтей;
c) заеды в углах рта;
d) атрофический глоссит и папиллярная атрофия, повышение чувствительности языка на горячее;
e) затруднение глотания (синдром Plummer-Vinson);
f) расстройство функций пищевода;
g) атрофический гастрит.

Нормальный обмен железа Прелатентный дефицит железа
Ферритин:

ж. 10-120 мкг/л
м. 20-250 мкг/л
у трети пациентов снижен, у остальных — тенденция к снижению
Трансферин: 2,0-4,0 г/л в пределах нормы
% насыщения трансферрина:

ж. 15-50%
м. 20-55%
в пределах нормы
Железо:

ж. 8,9 30,4 мкмоль/л
м. 11,6 30,4 мкмоль/л
в пределах нормы
Латентная ЖСС: 20-62 ммоль/л в пределах нормы
Гемоглобин:

ж. 117-155 г/л
м. 132-173 г/л
в пределах нормы
MCH: 28-33 пкг/эритроцит в пределах нормы
MCV: 80-96 fL в пределах нормы
Латентный дефицит железа Железодефицитная анемия
Ферритин:

ж. 4 г/л > 4 г/л
% насыщения трансферрина:

ж. 62 ммоль/л > 62 ммоль/л
Гемоглобин: в пределах нормы 100-120 г/л и меньше
MCH: в пределах нормы № 1515 Клинический анализ крови

Кровь — это жидкая ткань, выполняющая различные функции, в том числе, транспорта кислорода и питательных веществ к органам и тканям и выведения из них шлаковых продуктов. Состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Общий анализ крови в лаборатории ИНВИТРО вклю.

источник

Какие анализы надо сдать при анемии?

Чтобы установить диагноз анемия, необходимо сдать кровь на анализ. Это исследование позволит не только определить, что у человека развивается анемия, но и уточнить тип нарушения, а также степень его тяжести. Благодаря лабораторным исследованиям можно установить даже незначительные отклонения от нормы.

Какие анализы нужно сдать, чтобы выявить анемию?

Уточнить диагноз анемия без лабораторных тестов просто невозможно. Поэтому пациентам назначают общий и биохимический анализ крови. Если их результаты укажут на снижение уровня гемоглобина в крови, и/или уменьшение численности эритроцитов, то это подтверждает тот факт, что у человека развивается анемия. При данном нарушении будут страдать от гипоксии (кислородного голодания) все внутренние органы. Ведь именно гемоглобин является тем веществом, который отвечает за транспортировку молекул кислорода к органам и тканям.

Кровь на проведение общего анализа берут из пальца. Ее забор осуществляют в утренние часы, на голодный желудок.

Результаты будут отображать следующие значения:

Число эритроцитов в крови.

Размеры эритроцитов, их диаметр и соответствие заданным нормативам.

Уровень ретикулоцитов в крови, которые являются «молодыми» эритроцитами.

Уровень гемоглобина в крови.

Определение пропорций тромбоцитов и лейкоцитов.

Оценка и интерпретация полученных данных позволят врачу установить диагноз и заподозрить причину возникновения анемии. Если общий анализ крови указывает на снижение уровня гемоглобина, то пациента направляют на сдачу биохимического анализа крови.

Это исследование даст информацию относительно следующих параметров:

Уровень железа в сыворотке крови.

Уровень трансферритина в крови.

Связывающую способность крови.

Оценка полученных данных позволит уточнить характер анемии и ее патогенез. Чтобы выполнить биохимическое исследование крови, ее забор осуществляют из вены.

Показатели нормы и отклонения

Чтобы определить, что у пациента развивается анемия, следует сравнить полученные данные с показателями нормы. Они различаются в зависимости от пола и возраста испытуемого.

Уровень гемоглобина в крови в г/л

Уровень эритроцитов млн/мкл

Цветовой показатель крови

Количество ретикулоцитов в процентном соотношении

Для подростков в возрасте 14-18 лет

Для детей в возрасте 10-14 лет

Для детей в возрасте 5-10 лет

Гемоглобин, как показатель крови

Гемоглобин окрашивает кровь в красный цвет. Это вещество входит в состав эритроцитов, которые занимаются транспортировкой молекул кислорода к органам и тканям. Если гемоглобин в крови начинает снижаться, то это будет указывать на развитие анемии той или иной степени тяжести.

В зависимости от конкретных значений, различают:

Уровень гемоглобина 110-90 г/л – легкое течение анемии.

90-70 г/л – анемия средней степени тяжести.

Уровень гемоглобина в крови ниже 70 г/л – анемия тяжелая.

Однако подсчет только гемоглобина крови не позволит установить диагноз. Потребуется изучить иные показатели этой жизнеобеспечивающей жидкости.

Уровень эритроцитов в крови и анемия

Эритроциты также называют красными кровяными тельцами. Они представлены дискообразными формированиями, благодаря такому строению эритроциты имеют возможность проникать даже в самые мелкие кровеносные сосуды. Они транспортируют молекулы кислорода из легких к органам и тканям, а из них забирают углекислый газ и переносят его к легким для дальнейшего выведения из организма. Падение количества эритроцитов в крови будет являться признаком развивающейся анемии любого типа.

О реткикулоцитах

Эритроциты не появляются в крови сами по себе, они развиваются и зреют в костном мозге. Там они представлены в форме ретикулоцитов, которые являются молодыми эритроцитами. В норме, они тоже могут циркулировать в кровяном русле, но их количество не должно превышать указанных выше значений.

Если уровень ретикулоцитов начинает увеличиваться, то это является ярким признаком прогрессирования анемии. По их количеству в крови также удается оценить степень выраженности данного нарушения.

Цветовой показатель крови

Чтобы оценить степень насыщения крови гемоглобином осуществляют исследование крови на ее цветовой показатель. Его падение ниже имеющихся норм свидетельствует о развитии анемии.

Имеются следующие критерии оценки:

Если цветовой показатель падает ниже 0,8, то это указывает на гипохромную анемию.

Если значения цветового показателя остаются на уровне 0,8-1,05, то это является признаком нормохромной анемии.

При повышении его значения до 1,05 и более, специалисты говорят о гиперхромной анемии.

Таким образом можно определиться с типом анемии. Если значения цветового показателя крови превышены, то у плацента диагностируют фолиеводефицитную анемию и В12-дефицитную анемию. При постгеморрагической анемии цветовой показатель крови может оставаться в пределах нормы. Если цветовой показатель крови снижается, то с высокой степенью вероятности у больного развивается железодефицитная анемия.

Эритроцитарный индекс – что это?

В анализе крови можно встретить такие аббревиатуры, как: MCV, MCH, MCHC – это так называемые эритроцитарные индексы, которые дают врачу специфическую информацию.

MCH отражает количество гемоглобина, который переносит один эритроцит. Этот показатель имеет диагностическую ценность, аналогичную диагностической ценности цветового показателя крови.

Его значения нормы следующие:

27-34 нг – показатели нормы для женщины.

27-35 нг – показатели нормы для мужчины.

26-34 нг – показатели нормы для детей в возрасте от 10 лет и до совершеннолетия.

Если уровень MCH не завышен и не занижен, но имеются признаки анемии, то это указывает на ее нормохромный тип. Подобные показатели характеризуют гемолитическую и апластическую анемию. Чаще всего диагностировать подобную анемию можно при массивных кровотечениях.

Если MCH снижен, то врачи говорят о гипохромном типе анемии, который характеризует дефицит железа в организме.

При повышении значения MCH диагностируют мегалобластную и гипопластическую анемию.

Следующим эритроцитарным индексом является MCHC. Он отражает степень насыщения гемоглобином каждой клетки эритроцитов.

Его значения могут быть следующими:

Железодефицитная анемия будет диагностирована при снижении этого показателя до 29 г/дл.

Микросфероцитарная анемия развивается при показателях MCHC выше 37 г/дл.

Гематокрит позволяет определиться со степенью тяжести анемии. Этот показатель будет указывать на уровень плазмы и эритроцитов в крови. Тяжелая степень анемии диагностируется при снижении гематокрита до 15-20%.

Третий эритроцитарный индекс – это показатель, отражающий средний объем эритроцита. Он представлен аббревиатурой MCV. Интерпретировать полученные данные можно следующим образом:

Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12

Ферритин и трансферритин при анемии

При железодефицитной анемии особое значение имеют показатели трансферритина и ферритина. Эти значения можно определить, если провести биохимический анализ крови.

Ферритин и анемия

Ферритин отвечает за хранение и синтез железа для клеток. Если подсчитать количество этого вещества в крови, можно уточнить уровень железа в организме в целом.

У здоровых мужчин это значение остается на уровне 20-250 мкг/л, а у женщин на уровне 10-120 мкг/л. Если значения ферритина ниже указанных границ, то это является признаком железодефицитной анемии.

Трансферритин и анемия

Трансферритин необходим организму для транспортировки железа в пункты его назначения. Если количество этого белкового компонента крови падает, то уровень железа снижается. При этом поступать в организм он может в достаточных объемах, но связываться в крови не будет.

В норме уровень транферритина остается на отметке 2,0-4,0 г/л. Если эти значения превышены, то можно подозревать железодефицитную анемию. При апластической и гипопластической анемии уровень ферритина понижается.

Именно уровень трансферритина дает врачу максимум сведений о том, как на самом деле происходит обмен железа в организме и есть ли в этом процессе те или иные нарушения. Чтобы провести исследование, лаборатория должна обладать специальным оборудованием, которое не всегда имеется в наличии. Поэтому иногда врачи прибегают к исследованию железосвязывающей способности крови. В норме этот показатель должен находиться в пределах 20-63 мкмоль/л.

Вспомогательные диагностические исследования

Чтобы уточнить диагноз, доктор может направить пациента на сдачу дополнительных анализов, среди которых:

Определение маркеров воспаления. Это исследование показано при наличии ревматического или аутоиммунного заболевания.

Подсчет количества фолитов и витамина В12.

Обязательно следует провести комплексную диагностику организма, чтобы назначить адекватное лечение. Дело в том, что препараты железа нужно использовать не при всех видах анемии. Поэтому для начала нужно установить ее разновидность.

Исследования, которые могут быть назначены:

Микроскопическое исследование мазка крови.

Ультразвуковое исследование внутренних органов.

Осуществление пункции костного мозга.

Проведение ФГДС желудка и кишечника.

Проведенные исследования позволят установить, что именно спровоцировало развитие анемии. При подозрении на фолиеводефицитную анемию, осуществляют подсчет этого витамина в эритроцитах. При необходимости, диагноз уточняют с помощью пункции костного мозга.

Если есть подозрение на развитие В12-дефицитной анемии, то определяют уровень этого витамина в крови. При невозможности проведения исследования выполняют аспирационную биопсию.

На гемолитическую анемию потребуется сдать мочу, в которой определяют уровень билирубина. Также уточняют его значения в сыворотке крови, проводят пробу Кумбаса.

Анализы и исследования, которые требуется выполнить при подозрении на гемолитическую анемию: определение билирубина в крови и в моче, УЗИ печени и селезенки.

Если врач предполагает, что анемия спровоцирована воспалительной реакцией, то кроме стандартных исследований, он назначит пациенту сдачу крови на ферритин и определение уровня С-реактивного белка. Это позволит обнаружить скрытую воспалительную реакцию.

Без лабораторной диагностики невозможно выявить анемию и уточнить ее природу. Только качественное и полноценное обследование позволит назначить больному адекватное и действенное лечение.

Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

источник

Первая помощь © 2020
Все права сохранены © 2020. Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению. Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом! Материалы могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет. 18+