Меню
Меню

Альтернатива переливанию крови при анемии

Глава 8. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Разработке альтернативных способов гемотрансфузии послужили че­тыре причины (Зильбер А.П., 1999).

1. Нефизиологичность (или даже абиологичность) гемотрансфузии, как лечебного метода. В настоящее время представление о гемотрансфу­зии, как о сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, пересмотрено.

2. Невозможность использования крови и ее компонентов из-за им­мунной несовместимости, когда возникает выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция на трансфузию любой среды, которую просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.

3. Отсутствие донорской крови подходящей группы, что в настоящее время встречается не так уж редко, а дальше будет наблюдаться все чаще из-за сокращения потенциальных доноров, в связи с возрастанием количе­ства лиц-вирусоносителей, непригодных для сдачи крови.

4. Отказ больных от гемотрансфузии по причине боязни инфициро­вания (гепатит, СПИД и т. д.) или по религиозным убеждениям (свидетели Иеговы).

Все эти причины достаточно весомы, поэтому поиск альтернатив пе­реливанию крови и ее компонентов является актуальным. К настоящему времени разработано несколько методов, сокращающих переливание до­норской крови. Основными из них являются:

• методы сбережения собственной крови больного;

• аутодонорство и аутогемотрансфузия;

• инфузия модифицированных растворов гемоглобина;

• методы воздействия на метаболизм;

• методы управления гемопоэзом и свертыванием крови.

8.1. Методы сбережения собственной крови больного

Применение методов сбережения собственной крови больного воз­можно в предоперационном периоде, во время проведения операции и в послеоперационном периоде.

Предоперационный период. При планировании операции следует предусмотреть вариант ее выполнения, дающий минимальную кровопотерю (предпочтительнее видеоскопические операции), провести тщательный контроль и коррекцию свертывающих свойств крови, устранить анемию путем применения фармакологических средств стимуляции эритропоэза (рекомбинированный эритропоэтин, препараты железа, витамин В12).

Перед операцией, в некоторых случаях целесообразно провести эндоваскулярную окклюзию сосудов, снабжающих операционную зону или орган, на котором предполагается вмешательство (например, при резекции печени осуществить эмболизацию магистральной артерии, кровоснаб­жающей резецируемый участок). В ряде случаев необходимо создать пре­доперационную гемодилюцию. Больному перед операцией проводится пе­реливание глюкозо-солевых растворов, что приводит к разведению крови и, если во время операции происходит кровотечение, теряется меньше эритроцитов. Кроме того, состояние гемодилюции улучшает микроциркуляцию.

В предоперационном периоде необходимо планировать и адекватное анестезиологическое пособие. Считается, что регионарная анестезия пред­почтительнее общей. Давно известен метод управляемой гипотонии с при­менением соответствующих фармакологических препаратов, относящихся к ганглиоблокаторам (гексаметоний, арфонад, гигроний). Создание искус­ственной гипотонии приводит к меньшей кровопотере во время операции.

Период выполнения операции. Во время операции можно приме­нять различные способы сбережения крови больного:

• существенно уменьшает кровопотерю придание операционному полю возвышенного положения;

• рассечение тканей во время операции необходимо проводить с исполь­зованием современной коагулирующей техники (микроволновой коагу­лирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой коагулятор, электрокоагулятор, криовоздействие);

• видимые сосуды во время операции сначала перевязывают (или коагу­лируют) а затем пересекают;

• необходимо своевременно использовать местные гемостатические сред­ства (гемостатическую губку, фибринный клей, тампоны с аминокапро­новой кислотой и другие препараты);

• можно осуществлять реинфузию излившейся крови.

Послеоперационный период. Не менее тщательно должно выпол­няться сбережение крови больного в послеоперационном периоде. Для этого существуют несколько приемов:

• адекватная аналгезия, которая способствует нормализации всех функций организма, подверженных операционному стрессу, в том числе и функ­ции самосохранения крови;

• контроль и коррекция гемостаза; при кровотечении в полости или по дренажам в емкости необходимо осуществить сбор крови и провести с соблюдением всех правил реинфузию;

• сокращение объема крови, забираемой для анализов; так, было подсчи­тано, что у каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания, извлекается в среднем 762 мл крови.

Одним из перспективных путей решения этой проблемы является при­менение мониторов (анализатор крови VI А 1-01), которые соединяются с веной или артерией больного, автоматически забирают от одного до трех мл крови, измеряют заданные параметры и возвращают кровь об­ратно больному. Время выполнения анализа составляет всего одну ми­нуту, результат выводится на дисплей или принтер.

Перечисленные методы сбережения крови больного не исключают трансфузии крови и ее компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и ее возможных опасных последствий.

8.2. Метод реинфузии крови

Под реинфузией крови понимается трансфузия собственной крови больного, излившейся из поврежденных сосудов в полости организма, ча­ще в брюшную или плевральную. Эту кровь во время операции извлекают из полости и переливают обратно больному. Проведение интраоперационной реинфузии показано при кровопотере свыше 20% ОЦК. Эта весьма от­ветственная операция, которая таит в себе определенную опасность, так как кровь, излившаяся в полости, может быть инфицирована (например, при ранении кишечника) или подвергнута гемолизу (при длительном ее нахождении в полости). Излившаяся в полость кровь считается «своей» для пациента, но существенно отличается от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2- и 3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. Поэтому сбор излившейся крови проводится в стерильных условиях с помощью специальных аппаратов (CEL SAVER), в которых она проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли (как это было рань­ше) в настоящее время не допустимо! После отмывания кровь возвра­щают реципиенту либо во время проведения операции, либо в срок, не превышающий шести часов от начала сбора крови. При реинфузии нет не­обходимости проводить пробы на совместимость.

Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании в кровь амниотической жидкости, при от­сутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови больного.

8.3. Аутодонорство и аутогемотрансфузия

Разновидностью обратного переливания крови является аутоге­мотрансфузия, при которой за четыре — шесть дней до операции произво­дят предварительный забор крови у больного (как у донора). Затем эта кровь возвращается ему во время операции или в послеоперационном пе­риоде, что значительно уменьшает риск, связанный с отрицательными свойствами донорской крови (иммунизация реципиента, проявление несо­вместимости по различным антигенным структурам и т. д.).

Показаниями для проведения аутогемотрансфузии являются:

• сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагае­мой кровопотерей более 20% ОЦК;

• пациенты с редкой группой крови;

• пациенты, у которых невозможно осуществить подбор адекватного ко­личества донорских компонентов крови;

• отказ пациентов от трансфузий аллогенных компонентов крови по рели­гиозным мотивам.

Противопоказаниями к аутодонорству являются:

• наличие очага инфекции, требующего предварительной санации, или наличие бактериемии у больного;

• при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповид­ноклеточной анемии или тромбоцитопении у пациента;

• при положительных серологических тестах реципиента на ВИЧ, гепатит, сифилис.

В каждом конкретном случае вопрос о проведении забора кро­ви и ее компонентов решают совместно лечащий врач и трансфузиолог. При этом учитывается согласие пациента или его законных представите­лей. Как правило, аутотрансфузии крови и ее компонентов проводятся у лиц в возрасте от пяти до 70 лет. Объем заготавливаемой крови не должен превышать 500 мл. Если требуется больше крови, то она забирается у больного поэтапно. Можно заготовить один литр крови за 15 дней, а пол­тора литра — за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного вначале берут 300-400 мл крови, а через четыре — пять дней кровь возвра­щают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя так два — три раза, что позволяет заготовить большее количество крови. При этом аутокровь сохраняет свои свойства; срок ее хранения не превышает четы­рех — пяти дней. Для сохранения крови используют консервирующие рас­творы ЦОЛИПК №7б, №12, глюгицир, цитроглюкофосфат. Кровь хранят при температуре +4°С.

Объем аутотрансфузии можно увеличить, если осуществить гемодилюцию (разведение крови). Гемодилюцию осуществляют добавлением гемодилютанта, в который входят реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. Так, при добавлении 1100 мл гемодилютанта (400 мл реополиглюкина, 600 мл раствора Рингер-Локка и 100 мл 20% раствора альбумина) на 800 мл крови возникает гемодилюция со снижением гематокрита на 1/4 — это умеренная гемодилюция. Если на 1200 мл крови до­бавляется 1600 мл гемодилютанта (700 мл реополиглюкина, 750 мл рас­твора Рингер-Локка и 150 мл 20% раствора альбумина), то гематокрит снижается на 1/3 — это значительная гемодилюция.

В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшать состояние больного до операции. Побочные реакции вазовагального характера (обморок, головокружение, нарушение сердеч­ного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления) могут встречаться в 2-5% всех эксфузий. Поэтому эксфузию крови у ауто­доноров должны проводить в помещениях, где возможна интенсивная те­рапия и персонал должен быть готов к ней.

8.4. Инфузия плазмозаменителей

Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет поддерживать адекватный объем ОЦК и, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита, сохранять адекватный метаболизм.

Читайте также:  Анемия поднять гемоглобин у детей

Физиологический раствор хлористого натрия (0,9%), введенный в вену, быстро перемещается в ткани. Так, при введении его в объеме одного литра, ОЦК увеличивается лишь на 300 мл, поэтому целесообразно соче­тать его введение с гипертоническим раствором хлористого натрия (7,5%). При введении этого раствора в количестве 250 мл, объем ОЦК увеличива­ется до 1000 мл. Это происходит за счет притока в сосудистое русло меж­клеточной жидкости в силу повышения осмотического давления в сосуди­стом русле.

Также действует 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в четыре раза, сравнительно с влитым объемом альбумина. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и препара­ты гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, рефортан, инфукол). Главное достоинство этих препаратов — это более продолжительная цирку­ляция их в сосудистом русле в сравнении с кристаллоидами. Эти препара­ты в настоящее время являются достойной альтернативой гемотрансфузии.

8.5. Инфузия искусственных носителей кислорода

При восполнении ОЦК кристаллоидными и коллоидными раствора­ми может возникнуть ситуация, когда уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена (даже на фоне оксигенотерапии); тогда можно использовать искусственные носители кислорода — это модифици­рованные растворы гемоглобина и перфторан. Полученный в России препарат гемоглобина, названный «Эригем», пока находится в эксперимен­тальной и клинической разработке, в то время как перфторан прошел все стадии клинических испытаний, получена лицензия на массовое его произ­водство (1997). В настоящее время перфторан продается в аптеках и рас­пространяется по клиническим учреждениям. Этот препарат относится к поколению новых кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболические процессы. Основное достоинство перфторана заключается в том, что он способен растворить и донести до тканей до 60 объемных % кислорода и вывести из них до 90 объемных % углекислого газа. Кроме того, он обладает мембраностабилизирующей функцией, восстанавливает центральную гемодинамику, оказы­вает протекторное действие на миокард, улучшает периферическую микроциркуляцию крови, влияет на сорбционные и диуретические процессы (Иваницкий Г.В., Мороз В.В., 2001). Перфторан в качестве кровезамените­ля с газотранспортной функцией рекомендуется применять:

• при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагиче­ском, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии);

• при нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, нарушение мозгового кровообращения, жировая эмболия);

• при регионарной перфузии, промывании гнойных ран брюшной и дру­гих полостей;

• для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Перфторан противопоказан больным с гемофилией в связи с тем, что при его применении понижается вязкость крови и увеличивается ее теку­честь. В период беременности и кормления ребенка грудью препарат мож­но применять только по жизненным показаниям.

Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл, закрытых резиновыми крышками и обжатых алюминиевыми колпач­ками. Препарат хранится в замороженном состоянии, при температуре от -18 до -4°С, в течение трех лет. Размораживать его рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания необходимо осторожно встряхнуть флакон (!) до полной однородности состава, а непосредственно перед инфузией — согреть до +21-23°С. В размороженном состоянии препа­рат может храниться в холодильнике, при температуре +4°С, не более двух недель.

Перфторан может переливаться капельно или струйно в дозе от 5,0 до 30,0 мл/кг массы тела. Он хорошо проходит через микрососудистое русло, способен разрушать жировые эмболы, долго циркулирует в сосуди­стом русле (через сутки сохраняется до 30% препарата); хорошо зареко­мендовал себя при лечении геморрагического и травматического шока. Эффект препарата максимален, если во время и в течение суток после его переливания больной дышит смесью, обогащенной кислородом.

При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых пяти капель прекращают пере­ливание препарата на три минуты, затем вводят еще 30 капель и снова пре­кращают введение на три минуты. При отсутствии реакции введение пре­парата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Кроме того, в историю болезни записываются результа­ты визуального осмотра флакона (герметичность упаковки, отсутствие трещин на флаконе) и данные этикетки (наименование препарата, предприятие — изготовитель, номер серии).

Нельзя применять перфторан вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами (полиглюкином и реополиглюкином) и препаратами гидроксиэтилкрахмала. Указанные растворы, при необходимости, следует вводить в ту же или другую вену после окончания инфузии перфторана.

При введении перфторана возможны аллергические реакции (кра­пивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение АД, повышение температуры, головная боль, боль за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания. В случае возникновения этих реакций следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести, в зависимости от клинической картины, десенсибилизирую­щие, кардиотонические, глюкокортикостероидные, вазопрессорные и дру­гие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока.

8.6. Методы воздействия на метаболизм

Снижение потребности в кислороде может достигаться различными нейроплегиками, которые могут использоваться перед операцией в качест­ве премедикации или во время операции, в сочетании с аналгетиками (нейролептаналгезия дроперидолом и фентанилом). Разработан метод искусст­венной гибернации («зимняя спячка») путем введения «литической смеси». Основными ее компонентами являются различные нейроплегики (амина­зин, дипразин, этизин, лидол и др.). Введением этих препаратов угнетают­ся различные звенья центрального и периферического отделов нервной системы, в результате чего тормозится нейрогуморальная регуляция, за­медляется обмен веществ, снижается температура тела и, тем самым, уменьшается потребность тканей в кислороде. При ряде операций на серд­це, крупных сосудах, головном мозге применяют искусственную гипотер­мию, которая направлена на снижение температуры тела с помощью физи­ческих и фармакологических средств. Общее охлаждение тела снижает ре­активность организма, окислительные процессы, основной обмен и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Если при нормальной температуре тела остановка кровообращения, без вредных по­следствий для мозговых клеток (как самых чувствительных к кислородно­му голоданию), составляет всего четыре минуты, то при гипотермии до +26°С кровообращение можно приостановить на 12-15 минут.

Кроме того, в настоящее время в клинической практике широко ис­пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая, путем насыще­ния плазмы кислородом, может поддерживать должный кислородный го­меостаз при самых низких уровнях гемоглобина.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ: ПРОТИВ, ЗА И АЛЬТЕРНАТИВА

Член-корреспондент РАН Г. ИВАНИЦКИЙ.

16 апреля 1998 года, Москва. Идет семинар в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, посвященный современным кровесберегающим технологиям в хирургии. Именно там чаще всего используют сегодня донорскую кровь. Руководитель отдела анестезиологии и интенсивной терапии Линкопингского госпиталя (Швеция) профессор Б. Лизандер высказывает парадоксальное мнение: кровь — самое опасное из используемых в медицине веществ. Ведь она подобна отпечаткам пальцев человека. Нет двух типов крови, которые были бы совершенно одинаковы. Поэтому переливание крови — не менее сложная и опасная процедура, чем пересадка тканей. Совмещение крови донора и реципиента по группам и резус-фактору — это грубое совмещение.

Одни врачи делают переливания донорской крови часто и уверены, что это стоит риска. Другие, которых становится все больше, считают, что риск не оправдан, потому что можно добиться хороших результатов и без донорской крови.

Что предлагает сегодня медицина взамен нее? Вместо того чтобы переливать чужую кровь, можно сберечь свою, максимально сократив ее потери. Это делают с помощью так называемых кровесберегающих технологий: разрезающих инструментов, уменьшающих травмы и кровопотери (прижигают ткани гальванокаутерами, ультразвуковыми и лазерными «скальпелями»); устройств, отсасывающих кровь из ран, фильтрующих ее и направляющих обратно в кровеносное русло. Вошли в обиход хирурга и системы для понижения температуры тела оперируемого, чтобы уменьшить потребление кислорода. Аппараты искусственного кровообращения, заполненные традиционными кровезаменителями (начиная с обычного солевого раствора и кончая декстранами), позволяют поддерживать объем и осмотическое давление жидкости в кровотоке во время операции. Применяются и лекарственные препараты, улучшающие свертывание крови и позволяющие уменьшить кровотечение. Если все же пациент потерял много крови во время операции, то после операции ему делают искусственное дыхание через маску кислородом под повышенным давлением или помещают его в специальную камеру высокого давления в атмосфере кислорода. Затем вводят больному гормональный препарат, стимулирующий образование эритроцитов в костном мозге. Все эти подходы сегодня широко используются в европейских клиниках и, по мнению профессора Б. Лизандера, позволяют практически отказаться от переливания донорской крови.

Я слушал профессора Лизандера и думал: все это правильно, но сколько хирургических отделений в России имеют такой арсенал кровесберегающих средств? Несколько столичных клиник. А на хирургический стол попадают десятки тысяч людей по всей стране. Мне вспомнилось высказывание другого специалиста, профессора анатомии Копенгагенского университета Томаса Бартолина: «Те, кто пытается ввести в употребление человеческую кровь, тяжело грешат. Изобретателям этой операции следует страшиться Божьего закона» Эти слова были произнесены 350 лет назад. Сегодня профессор Лизандер высказал сходную точку зрения — в конце ХХ века.

Читайте также:  Что может привести к тяжелой анемии

С самых древних времен все народы считали кровь чем-то священным. Древние индусы называли ее воплощением мудрости, египетские жрецы — эликсиром бессмертия, греки — волшебным красным вином.

На употребление крови как напитка было наложено табу. Хотя некоторые северные народы до сих пор пьют кровь оленей, смешивая ее со свежим молоком. При этом риск занести в организм через пищеварительный тракт вирусы или бактерии весьма велик.

Кровь — иммунный защитник и в то же время мощный источник инфекций для другого организма.

В наши дни все больше и больше людей боятся заразиться при переливаниях разнообразными инфекционными заболеваниями. Тестирование инфекций, содержащихся в крови, — одна из самых драматичных страниц в истории медицины.

Особый страх перед донорской кровью породила пандемия СПИДа. Еще в 1983 году медики обнаружили, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может передаваться через кровь. Но массовое тестирование донорской крови на ВИЧ началось лишь в 1985 году.

Тогда казалось, что проблема решена. Однако спустя четыре года была обнаружена новая форма, ВИЧ-2. Ее не «улавливали» уже разработанные тесты. Потребовалось еще несколько лет на создание новых систем тестирования. Затем обнаружили новую «мертвую зону»! От момента заражения донора СПИДом до момента, когда у него появятся в крови антитела, определяемые тестами, могут пройти месяцы. Все это время донор может продолжать сдавать кровь со скрытой инфекцией. А после переливания реципиент будет заражен СПИДом.

Сходная и едва ли не более драматичная ситуация с гепатитом. Мягкая форма гепатита (тип А) известна давно. Профилактика его проста: мойте руки перед едой, пейте кипяченую воду, соблюдайте чистоту при приготовлении пищи. Более тяжелая форма гепатита распространяется через донорскую кровь (тип В). Однако, несмотря на то, что переливали проверенную донорскую кровь, люди продолжали заболевать гепатитом (от 8 до 17% тех, кому переливали кровь). Но это был уже другой вирус — гепатита С. Его также через несколько лет научились тестировать, и все же успокаиваться было рано. Вскоре итальянские исследователи сообщили еще об одном вирусном мутанте гепатита. Его назвали вирусом гепатита D. В ноябре 1989 года «Бюллетень медицинского факультета Гарвардского университета» писал: «Можно опасаться, что А, В, С, D — это еще не весь алфавит вирусов гепатита» Сегодня известно восемь видов гепатита, и для каждого возбудителя приходится добавлять новый тест, чтобы контролировать донорскую кровь.

Для инфекций не существует границ

Клоп-хищнец кусает спящую жертву и испражняется в рану. Человек становится носителем так называемой болезни Шагаса, приводящей к смертельным осложнениям на сердце. Скрытый период этой болезни может исчисляться годами. В Латинской Америке 10 миллионов человек заражены болезнью Шагаса. Их кровь может стать разносчиком инфекций. Но почему нас-то должны беспокоить доноры Латинской Америки?

Дело в том, что развитые транспортные и коммуникационные средства между государствами создали каналы, по которым болезни шагают через границы континентов. Общечеловеческая солидарность имеет и оборотную сторону. Вспомните, например, трагические дни декабря 1988 года — землетрясение в Армении. Тогда со всего мира везли кровь пострадавшим. Она была проверена на СПИД и гепатит, но другие инфекции могли остаться незамеченными, потому что местные врачи были незнакомы с ними.

«Букет инфекций» все растет: вирус герпеса, инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра), токсоплазмоз, трипаносомоз (африканская сонная болезнь), лейшманиоз, бруцеллез (мальтийская лихорадка), филяриатоз, колорадская клещевая лихорадка. Беженцы и иммигранты, крайне нуждающиеся в деньгах, готовы сдавать кровь по низким ценам, что представляет большую опасность, так как в их крови могут скрываться специфические региональные инфекции. Их обычно пропускают при тестировании.

После ранения папы римского ему с перелитой кровью занесли цитомегаловирусную инфекцию. Лечение главы Ватикана продлилось более двух месяцев, но, к счастью, все закончилось благополучно.

Как же быть? Тестировать кровь уже не по десяти, а по ста тестам? Но это приведет к небывалому подорожанию донорской крови. Международная цена одной ее порции для трансфузии уже колеблется от 150 до 200 долларов (в зависимости от группы крови). Причем для пациентов цена из-за тестов и страховок обычно удваивается, то есть составляет около 300-400 долларов.

России ежегодно нужна донорская кровь в количестве около одного миллиона литров. По оценкам фирмы Hema Gen (США), в городах для использования при операциях на сердце и легких и в травматологии цена необходимой донорской крови или ее эквивалентных заменителей колеблется от 1,9 до 2,9 миллиарда долларов. Кроме тестов на СПИД, сифилис, гепатиты А и В с 1994 года в России введена обязательная проверка на антитела к вирусу гепатита С, которым у нас, по приблизительным оценкам, заражены около 10 миллионов человек. В цивилизованных странах развернулась кампания по пропаганде аутодонорства, то есть создания индивидуального запаса своей крови для себя, чтобы в случае необходимости избежать переливания чужой крови. Аутодонорство — это тоже не панацея, оно доступно лишь весьма состоятельной части общества. Кроме того, такая кровь не подлежит длительному хранению.

Переливание крови — без прикрас

Даже совместимая кровь все равно вызывает «стресс» иммунной системы реципиента. Примерно одно из ста переливаний сопровождается ознобом, лихорадкой и сыпью. На каждые 6000 переливаний эритроцитарной массы возникает одна гемолитическая реакция, которая может привести к внутрисосудистому свертыванию крови, к почечной недостаточности и даже к смерти. Дело в том, что эритроцит — это не просто «мешок» из мембраны, наполненный гемоглобином. Мембрана эритроцита сложно устроена: на ее поверхности расположено около 400 антигенов. Сейчас пытаются решить эту проблему так: «подстричь» мембрану эритроцита, отняв у нее антигены — маркеры, по которым она распознается иммунной системой реципиента, и таким образом избавиться от побочных реакций. Однако работы в этом направлении только начались.

С начала 80-х годов в печати появились сообщения о том, что переливание крови отрицательно сказывается на людях, перенесших операцию по поводу рака. Частота рецидивов у больных, при операции которых использовалась донорская кровь, в 1,5-2 раза выше, чем у остальных. Еще в сентябре 1986 года «Американский журнал по вопросам хирургии» сделал заключение: «Хирургам-онкологам, по-видимому, придется оперировать без переливания крови»

Другая реакция на введение донорской крови — понижение устойчивости организма к инфекциям. Это установлено достоверно. Опасность возникновения послеоперационной инфекции пропорциональна числу единиц введенной донорской крови. Это усугубляет состояние ослабленного операцией больного.

Необходимость в переливании крови связана не только с хирургией, но и с ростом экстремальных ситуаций, транспортных и промышленных аварий, вооруженных конфликтов, стихийных бедствий.

Во время дорожных происшествий и стихийных катастроф порой не хватает времени для доставки пострадавших в стационар и определения группы их крови. При кровотечении 150 мл/мин — в распоряжении врачей не более 20 минут, при потере крови 50-100 мл/мин — не более часа.

В этих случаях гораздо разумнее использовать кровезаменители, такие, как растворы Рингера и Тироде, полиглюкин, желатиноль, лактосол, плазма крови. Однако они лишь поддерживают объем кровотока, осмотическое давление, ионный баланс крови, но дыхательную ее функцию не осуществляют. Поэтому проблема создания надежного, эффективного, технологичного кровезаменителя, переносящего к клеткам и тканям кислород, становится все более острой.

Сорок лет исследователи пытаются сделать искусственную красную кровь на основе гемоглобина. Уже много раз казалось, что вот-вот будет создан такой кровезаменитель, но возникали новые проблемы, которые отбрасывали исследователей на исходные позиции. Причин несколько.

Отдельные молекулы гемоглобина нельзя запустить в кровяное русло: они мгновенно будут связаны с белками плазмы, например с альбумином. После этого гемоглобин превращается в гаптоглобин и утилизуется в почках, костном мозге и селезенке. Этот процесс может привести к лихорадке, головным болям, болям в мышцах и суставах и даже вызвать тромбоз сосудов. Появилась идея заключить гемоглобин в «мешок» — микрокапсулу. Четверть века пытаются сделать оболочку такой капсулы. Опыты на животных показали, что иммунная система организма распознает капсулы как непрошеных пришельцев, разрушает их и удаляет остатки из системы кровообра щения. При этом возникает сильная аллергическая реакция. Да и гемоглобин в такой искусственной оболочке работает неэффективно.

Природный эритроцит, транспортирующий гемоглобин, — это сложная биохимическая система, содержащая более 140 ферментов. Кроме того, у нормального эритроцита форма — двояковогнутый диск, благодаря чему он эластичен и обладает большой поверхностью для обмена газами. Искусственный эритроцит можно сделать лишь сферическим, а значит, и менее эластичным. Он застревает в капиллярах, что часто приводит к закупорке сосудов.

Читайте также:  Анемия смешанного генеза средней тяжести

Подобные трудности побудили разработчиков отказаться от микрокапсул и попытаться использовать свободный гемоглобин, но сшить его отдельные молекулы химическими методами, создав что-то вроде кристаллов. Кристаллы могут циркулировать в крови, и имунная система на них не реагирует. Однако кристаллы очень хрупкие, и, чтобы сделать полигемоглобиновую упаковку устойчивой, ее сшивают глутаровым альдегидом, диимидоэфирами или другими агентами. При этом ограничивается подвижность частей «молекулярной машины», снижаются ее способности переносить кислород.

Да и само получение гемоглобина также остается проблемой. У человека его синтез контролируют от семи до десяти пар генов. Гемоглобин можно получить и с помощью генной инженерии. Но в этом случае в раствор гемоглобина попадают вырабатываемые микробами яды. Появилось большое количество публикаций о том, что растворы свободного гемоглобина вызывают к тому же общий спазм сосудов.

Хотя за последние годы есть существенное продвижение в получении искусственного гемоглобина, тем не менее главным его источником остается натуральная кровь. Несмотря на все эти трудности, оптимизм не покидает исследователей. Например, санкт-петербургские ученые недавно приступили к клиническому изучению отечественного кровезаменителя геленпол на основе модифицированного гемоглобина.

Вещества с алмазным сердцем

Твердые фторорганические соединения (например, тефлон) более устойчивы к действию концентрированных кислот, щелочей и других реагентов, чем благородные металлы — золото или даже платина. Знаменитый химик Джозеф Саймонс назвал их «веществами с алмазным сердцем и шкурой носорога». Однако биологов заинтересовала не только химическая устойчивость, но и невероятная способность жидких перфторуглеродов растворять газы. Они растворяют до 50 объемных процентов кислорода и в четыре раза больше углекислого газа.

В 1962 году в журнале «Nature» англичанин И. Килстра опубликовал статью под сенсационным названием «Мышь как рыба». В эксперименте, проведенном этим исследователем, мышь погрузили в физиологический раствор, который под повышенным давлением насыщался кислородом. И мышь не погибла. Четыре года спустя американские исследователи Л. Кларк и Ф. Голлан обнаружили, что такой эффект можно получить и при нормальном атмосферном давлении, если вместо воды применить жидкий перфторуглерод. Как бывает со всяким тонущим животным, легкие мыши наполняются жидкостью, животное погружается на дно стакана, но сохраняет способность дышать. В опытах Кларка крыса дышала до 10 минут, затем ее вынимали из жидкости.

У нас этот эксперимент был повторен на мышах, хотя в наших опытах они не выдерживали столь длительного пребывания под слоем жидкости. Перфторуглероды в два раза тяжелее воды и в 1000 раз тяжелее воздуха, поэтому диафрагма легких мыши не может долго переносить такую нагрузку. Однако принудительное прокачивание перфторуглерода через легкие позволяло животному довольно долго дышать этой жидкостью. Столь наглядная демонстрация газотранспортных свойств перфторуглеродов сразу привела к идее использовать их как кровезаменители.

В начале 80-х годов мы провели эксперимент с инфузориями тетрахимена. Эти инфузории двигаются в ту сторону, где больше кислорода. Они периодически поднимаются к поверхностному слою за «глотком» воздуха, образуя при этом биоконвенционные потоки. Если кювету с водой, в которой находятся инфузории, перевернуть и поместить в банку с жидким перфторуглеродом, то тетрахимены не всплывают наверх, а двигаются по дну на границе раздела вода — перфторуглерод. Причина ясна: кислород поступает в воду из перфторуглерода. Этот эксперимент, так же как и эксперимент с мышью-утопленницей, показал, что различные организмы — от инфузорий до млекопитающих — могут усваивать кислород, который растворен в перфторуглеродах. Так начиналась история, завершившаяся созданием «голубой крови» — газотранспортной эмульсии для внутривенного введения. Ныне этот препарат, получивший название перфторан, пройдя все стадии клинических испытаний, используется как свободный от всех инфекций и не требующий групповой совместимости кровезаменитель.

У истоков создания перфторана

Перфторан был создан большим коллективом различных специалистов. Разработка началась еще в 1979 году по инициативе трех исследователей: академика, генерал-майор-инженера Ивана Людвиговича Кнунянца, профессора, доктора медицинских наук Феликса Федоровича Белоярцева и автора этой статьи — биофизика.

Крупномасштабная отечественная программа «Перфторуглероды в биологии и медицине» (1980-1985 гг.) в конечном итоге привела к созданию перфторана. К сожалению, И. Л. Кнунянц и Ф. Ф. Белоярцев ушли из жизни, начав исследования, но не увидев их результата. Однако судьбы их сложились по-разному.

Если И. Л. Кнунянц, родоначальник отечественной школы фтороргаников, занялся проблемой кровезаменителей на закате своей научной карьеры, когда ему было уже более семидесяти лет, в зените отдаваемых ему заслуженных почестей, то Ф. Ф. Белоярцеву в 1979 году было только 37 лет. Хотя у него уже имелись заслуги, выделяющие его из среды сверстников: потомственный врач, выпускник и гордость Астраханского медицинского института, автор нескольких книг по анестезиологии, участник бригады хирургов, руководимой легендарным М. Дебейки, оперировавшей президента Академии наук СССР М. В. Келдыша. В 34 года Ф. Ф. Белоярцев стал доктором медицинских наук (случай для медицины нечастый), в 35 лет — заведующим отделением известного клинического учреждения России — Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. В 38 лет он заведует лабораторией медицинской биофизики Института биологической физики АН СССР в Пущино. Здесь и начались его увлечение перфторуглеродами и работа над созданием газотранспортных эмульсий.

Вклад И. Л. Кнунянца к этому времени в различные области химической науки, как и в фармакологию, уже был хорошо известен и оценен Ленинской и несколькими Государственными премиями. Для Ф. Ф. Белоярцева перфторуглеродный газотранспортный кровезаменитель был первенцем, целью и страстью его жизни. Именно поэтому когда в условиях тоталитарной системы в 1985 году на голову Ф. Ф. Белоярцева обрушился шквал нелепых обвинений и он впервые столкнулся с действиями правоохранительной системы тоталитарного государства, клеветой и обысками, то, не выдержав травли, покончил с собой.

Людям старшего поколения хорошо памятна история «голубой крови» в период с 1982 по 1990 год, когда массовая печать была заполнена публикациями на эту тему. Исследования по созданию отечественного перфторуглеродного кровезаменителя искусственно были задержаны почти на шесть лет. Вряд ли целесообразно излагать здесь эту историю, поскольку теперь она уже описана в книгах и во многих журнальных и газетных статьях. К сожалению, мы часто говорим о лидерах нашей науки в прошедшем времени, похоронив их.

Апрель 1992 года. Независимые эксперты американской фармацевтической фирмы «Алльянс» (Pharm.Corp.Alliance, San Diego,USA) своими методами исследовали перфторан. Вице-президент фирмы Алльянс доктор С. Файтфул дал ему высокую оценку.

2 сентября 1997 года, Пекин. Открылся XII Международный конгресс по искусственным клеткам, кровезаменителям и иммобилизованной биотехнологии. В день открытия на пленарном заседании биофизики из Пущино показали специально подготовленный к конгрессу десятиминутный фильм «Русский перфторан. Что это такое?»

Поскольку участники конгресса в своей массе не знали, что в России с 1990 года были возобновлены работы по созданию перфторуглеродных кровезаменителей, то сообщение о наличии русского коммерческого препарата, к тому же превосходящего по своим характеристикам японский препарат флюозол DA, было сенсацией. Сидящие в зале считали, что русские потерпели фиаско в этом направлении. И вдруг представители России сообщают, что перфторан существует, продается и широко используется в клиниках.

Сначала в зале царили недоверие и скепсис. После ответов на многочисленные вопросы они сменились повышенным интересом. Слушателей поразила и сравнительно низкая цена — 200 долларов за дозу 400 мл. Японский препарат почти в два раза дороже. Однако для отечественного рынка на фоне наших нищих ежегодных бюджетов, отпускаемых на здравоохранение, стоимость препарата выглядит внушительной. Но что делать? Его цена не связана с монополией на производство. Высокие энергоемкие технологии и дорогое сырье — вот причины.

8-9 октября 1997 года, Санкт-Петербург. В Военно-медицинской академии прошла Всеармейская научная конференция на тему «Физиологические активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине» Я не буду утомлять читателя перечислением названий докладов, посвященных различным областям использования перфторана в клиниках. Их было более семидесяти. Важен итог: экспертная комиссия, созданная Главным военно-медицинским управлением Министерства обороны России, рекомендовала препарат для использования в армии.

9-11 июня 1998 года, Пущино. В Институте теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук прошла Х международная конференция «Перфторуглероды в биологии и медицине» Клиницисты из двенадцати городов России и Украины рассказали о применении перфторана в хирургии, терапии, офтальмологии и реаниматологии.

Так что история с «голубой кровью» все-таки окончилась успехом.

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector